健康状况登记标准表格格.docxVIP

健康状况登记标准表格格 健康状况登记标准表格格 PAGE / NUMPAGES 健康状况登记标准表格格 编号 省 市 区 街道 健康状况登记表 会员种类 □一般会员 □银卡会员 □金卡会员 会员编号 建档日期 年 月 日 姓 名 性 别 □男 □女 出诞辰期 年 月 日 民 族 身份证号码 文化程度 职 业 婚姻状况 □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 固定电话 手机 家庭地址 邮政编码 血 型 □ A型 □ B型 □ O型 □ AB型 □ RH阴性 □其余特别血型 □不清楚 睡 眠 □优秀 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟 大 小 便 大便： 次 /d ；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻 □失禁 小便： 次 /d ；有无规律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿 生活事件 □丧偶（两年以内） □当前独居 □一年以内住院治疗 □儿女分家生活 □其余 体检状况 □极少体检 □每年一次 □每年两次 □每年三次及以上 每年保健品方面 □ 500 及以下 □ 500-1999 □ 2000-2999 □ 3000-4999 □ 5000-9999 □ 10000 以 花销 上 更关注哪一方面 □心脑血管 □糖尿病 □肠胃保养 □肝胆保养 □骨骼关节保养 □睡眠健 保健 康 □减肥 □内分泌调理 □抗衰老 饮食习惯 □荤素平衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖