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药品不良反应报告表 药品不良反应报告表 药品不良反应报告表 药品不良反应 / 事件报告表 报告种类：新的 □严重 □一般 □首次报告 □追踪报告 □报告本源：医疗机构 □药品经营企业 □药品生产企业 □其他 □患者姓名性别：男 □女□出寿辰期：年月日民族联系方式：体重病历号 / 门诊号 (kg)或年龄 家族药品不良反应 / 事件：有 □无□不详 □既往药品不良反应 / 事件状况：有 □ 无□不详 □既往病史：（如高血压、糖尿病、肝肾疾病等） 不良反应 / 事件名称：相关重要状况：怀孕 □吸烟 □饮酒 □药物滥用 □放射治疗□其他 □不良反应 / 事件发生时间：年月日 不良反应 / 事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及办理状况（可附页）： 不良反应 / 事件的结果：治愈 □好转 □未好转 □不详 □有后遗症 □表现：死亡 □ 直接死因：死亡时间：年月日 1.停药或减量后，反应 / 事件可否消失或减少？是 □否□不明 □未停药或未减 量□ 2.再次使用可疑药品后可否再次出现同样反应 / 事件？是 □否□不明 □未再使 用□ 通用名称（含剂型，监 商品名称生产厂家批号用法用量 测期内品种用 *注明） 怀 疑 药 品用药起止时间用药原因合 1 / 4 并 用 药 报告人：必定 □很可能 □可能 □可能没关 □待议论 □无法议论 □签字：关系性评 价 报告单位：必定 □很可能 □