医学诊断乘机证明模板.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE #欢迎下载 诊 断 证 明 1.旅客姓名 2.年龄 3.性 别 .住址（或工作单位）5.电 话 .航程：航班号 日期： 年 月 日 .诊断结果： .症状、程度、愈后（如系孕妇需注明预产 注：（1）上述7、8两项内容填写，需简单、明确。 （2） 下述表格中提供的内容。供机上服务人员在飞行途中为病残旅客提供必要的服务时作 为参考。 程度 症状 轻度 中等 严重 备注 贫血 呼吸困难 疼痛 血压 附注：（如有膀胱、直肠障碍或在飞行中需特殊餐食及药物医疗处理情况等，请予以列明 ） 9.需要何种乘坐姿势（将下列适用的项目用O圈起） 乘坐姿势 1.使用机上一般座椅 2.使用机上担架设备 陪伴人员 医生，护士、其它人员 （具体列明），不需要 上下飞机时 轮椅 要，不要 担架 要，不要 救护车 要，不要 我院诊断认为，该旅客的健康条件在医学上能够适应上述航空旅行的要求，无传 染疾病，也不至造成对其它旅客的不良影响。 医师签字： 电话： 医疗单位（盖章） 欢迎您的下载， 资料仅供参考！ 致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等 打造全网一站式需求