2019年山西普通高校专升本考生体格检查表.docVIP

2019年山西普通高校专升本考生体格检查表 注意：粘贴数码照片 准考证号 市 姓名 性别 病史标志 (1 无. 0 有) 体检序号 既往病 史〔此 栏由学 生如实 填写〕 眼 科 裸眼 视力 矫正 视力 检查者： 医师签名： 右 左 右 左 矫止度数- 矫正度数 色 觉 检 查 彩色图案及彩 色 色数码检查： □ （1正常，2其他）图 岂觉检查 劉名称：□ （1喻自萍，2其他） 检查者： 单色识别能力检查：（色异常者查此项）识别填1，不能识别填0 红□黄□绿□蓝□紫口 眼病 内 科 血压 检查者 医师签名： 发育情况 / kpa 心脏及血管 呼吸系统 （1 良，2 中，3差） 神经系统 （1止常，2其他） 腹部器官 （1正常，2 其他 ) ( 1 正 E常，2其他 ） 其他 肝 里米，性质 ( 1正常，2其他）脾 厘米，性质 （1正常，2其他） 外 科 身高 体重 检查者 医师签名： 皮肤 里米 面部 千克 颈部 脊柱 （1正常，2其他） 四肢 ( 1正常，2其他） 关节 （1正常，2其他） 其他 （1正常，2其他） （ 1正常，2其他） （1正常，2其他） 耳 鼻 候 科 听力 检查者 医师签名： 嗅觉 左耳 -（耳语） 米右耳（耳语） - 米 检查者 耳鼻咽喉 （1正常，0迟钝） 口 腔 科 唇腭 医师签名： 牙齿 □( 1正常，2其他 ) 是否检查者 □ （1否，0是） 其他 （齿缺失） （1正常，2其他） 胸部透视 □ （ 1正常，2其他） 其 地 / 医师签名： \ \ 肝功能 1 1 L 医师签名： 转氨酶□ （ 1正常，2其他）  其他 体检医院或体检站〔章〕 年月日 考生均应进行转氨酶〔A.L.T丨检验，并将检验结果粘贴于下栏。 化 验 单 粘 贴 处 体 检 备 注  填 写 说 明 1. 请用黑色墨水笔填写； 2. 公章请在虚线圆圈内盖； 3. 书写框“□”内仅能填写一位数字，不能填写中文； 4. 每框一字，不得连笔，每字必须大于框内的 2/3，且不得出框； 5. 如发生填写错误，请在框的附近直截了当改写。