人民调解申请书范例.doc

人民调解申请书范例 篇一：人民调解申请书 （范表 ） 】 人民调解申请书 当事人姓名师朝如性别 男 民族彝族 年龄 78 职业或职务农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清 泉村委会糍粑革村 20 号 当事人姓名 师玉苑性别女 民族 彝族 年龄 33 职业或职务 农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉 村委会 糍粑革村 20 号 纠纷简要情况 申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时 日 不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到 “外面的世界去 看看 ”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去 看看。但是女儿不愿意。 当事人申请事项 1、 让女儿带自己到各地去看看 2、 3、 4、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请 人民 调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印） 月日 人民调解受理登记表 日，人民调解委员会依当事人申请（人 民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 师朝如、师玉苑 之间的纠纷。 纠纷类型：①案件来源：①当事人申请 ②人民调解委员会主动调 解 纠纷简要情况：申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知 道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到 “外面的 世界去看看 ”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到 各地去看看。但是女儿不愿意。 当事人（签名