医疗质量病历质量扣罚标准.docxVIP

医疗质量病历质量扣罚标准 ? ? （1）整份病历书写字迹难以辨认，扣2分。 ?? （2）入院记录未按时完成（24小时内），延迟1天扣1分;首次病程记录未在8小时内完成，超过1天扣1分。 ? ? （3）住院记录、医嘱错字、别字、中英混写、不规范修改（涂改、刮改、粘贴等）等，一份病历累计每三处扣1分。 ? ? （4）上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名2处扣1分，由上级医生共同承担。 ? ? （5）病程记录完成不及时，延迟一天扣1分。 ? ? （6）第一诊断依据不充分，扣1分。 ? ? （7）重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣0.5分。 ? （8）上级医师未及时查房，延迟1天扣0.5分；无查房扣4分。 （9）上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写者和上级医师共同承担。 （10）医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程记录中及时反映，或记录与事实不符及明显错误，一处扣1分。 ? ? （11）重要检查、诊断、治疗措施未执行，未在病程记录中说明理由，1处扣1分。 ? ? （12）医疗文书及知情同意书中应该有患者及家属签字未落实一处扣2分。 ? （13）医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整(药物品种、剂型、剂量、用法)错误扣1分； ? ??（14）医嘱中画线、取消、签名不规范或中英文混写，每3处扣0.5分； ? （15）交接班记录、转科记录、接收记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、输血病志、术后首次病程记录、术后连续三天病志、死亡讨论记录、术前小结、术前讨论、手术记录、会诊单、知情同意书、输血申请单等未及时完成，延迟1天扣0.5分，迟3天按缺页（项）处理，扣1分；填写不规范（空项、错填、涂改等）每3处扣1分。 ? ??（16）病历中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，未造成影响一张扣1分； ??? （17）模仿上级医生或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣2分； ? ? （18）医生开具的申请单、化验单不合格，一张扣0.5分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，扣0.1分/次； ? ? （19）其它环节质控、终未质控不符合病历书写规范的情况，按《甘肃省病历书写规范》要求，一份病历一个中度缺陷扣0.5分，两个中度缺陷扣1分，三个以上扣2分。 ? ? （20）按处方规范要求，一张不合格处方扣1分。 ? （21）出院病历超过4天未完成，由医务科统计上报，延迟1天扣1分（周日、节假日延后）。