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客观吞咽评估表 姓名： 年龄：性别：床号：科室：住院号： 联 系电话： 临床诊断： 影像学诊 断： 发病日期： 此评估为配合下列某项检查而准备： 1吞咽造影检查(MBSS) 2纤维电子喉镜吞咽评估(FEES) 主观资料(S)： 诊断/主要病史和体格检查概况 既往的言语语言病理治疗 疼痛报告 既往疾病史： 口慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 口胃食管反流性疾病 口哽噎感 口短暂性缺血发作，脑血管意外 □其它神经学疾病 □认知障碍 口手术史 口化疗/放疗 口吸入性肺炎史/误吸 口气管套管存在或其它影响吞咽的情况 □其它 病人的主诉： 目前彩响吞咽功能的药物使用情况 ON/A 症状的发生：口突然 □逐渐：开始 接着 症状：口进食固体差口进食液体差 症状 口疲劳时差 口口腔期出现 口导致体重减轻 □其它 客观资料（0）: 一、进食不同性状食物时造影检查所见: 口腔期： 稀流质浓流质糊状食物（布丁）固体食物 稀流质 浓流质 糊状食物（布丁） 固体食物 ?唇闭锁 食物摄入 ?咀嚼 食物从 口腔内漏 出唇外 （§） 4 ?口腔食 物残留 （S） 向舌根 部的移送 向咽部 的移送 7?其它（描 述） 咽部期： 喉渗漏 隐性/显性 残留（+/巧 吸_ 管 吸Z 连 续 进 食 其 它 浓— 流 质： 勺 子 口 虽_ 用 吸— 管—— 吸— 连 续 进 食 其 它 糊— 状 食 物_布— T) 1/2 汤 匙 固— 体 食 物— 软 食 混 合 液 体 固 体 （ 特 定） 其 它 食道期: 上部食管括约肌肉的功能（环咽肌开放） 口正常□开放不完全 口完全不开放 食管的蠕动运动 口正常口井常（描 述） 姿势改良代偿方法（选择所有提供的方法）： 侧方吞咽 口患者不能完成 点头吞咽 口患者不能完成 □侦 □ □有效 口尢效 点头吞咽 口患者不能完成 □有效 口无效 交互吞咽 口患者不能完成 □有效 口无效 多次吞咽 口患者不能完成 □有效 口无效 印象 目质共有（口重度匚断距没有）明;夷《口圈魔检因腊期割睥国异常 度）口口正常）甫庭 目质共有（口重度匚断距没有）明; 夷《口 圈魔检因腊期割睥国异常 度）口 口正常） 甫庭n 眩甘日云 1 ?祥咽启动 口正常（在会厌软骨上的舌根部 口吞咽启动轻度延迟（在会厌谷有短暂的滞留） 口吞咽启动中度延迟（在会厌谷、梨状赛有滞留） 口吞咽启动重度延迟（在梨状费滞留时间长） 口缺乏反 射 建退导致： 口无可见的影响 口气道渗漏 口气管误吸 2.潦漏： □未观察到 口隐性（无咳嗽） □显性（咳嗽） S.误吸： □未观察到 口轻微 □明显 口隐性口显性 误吸发生在： 口吞咽之前 口吞咽期间 口吞咽后 残留, 口正常 口轻微残留（只有涂布》 口中度残留，需要多次吞咽才能清除〉 口严重残留（一半以上的食团仍留在咽腔） 食管上括约肌/环咽肌的放松 □正 □未观察 □不开放 口部分开放 常 二、喉/声带功能；纤维电子喉镜吞咽评估（FEES）所见： □未检查 口声门闭合止常 口声门闭含瘫痪异常 口咽部分泌物井常增 口咽部分泌物异常减少 □其 多 他 改善的预测（选择一项）:□极好 □好 口差 影响因 素: 计划与建议（P） □不能经口进食，改变营养方式 口不能经口进食，在 天内再评估 口经口进食以下食物 固体 和 液体 □其他进食建 议 □需要吞咽治疗 次/周，持续 周，达到下列目 标 口不建议做吞咽治疗，因 为 专业性的参考建议 口考虑向消化科咨询，因 为 口考虑向耳鼻喉科咨询，因 为 口考虑向神经科咨询，因 为 □其 他 病人教育 向病人提供了与治疗有关的建议与教育 其他 治疗师签名： 日期：年 月 日 （注：本资料素材和资料部分来自网络，仅供参考。请预览后才下载，期待你 的好评与关注！）