贵州省医疗保障定点零售药店申请表申请表、申办受理表、申请表实地考核验收表.docxVIP

附件1 贵州省医疗保障定点零售药店申请表 药店名称 药店地址 法定代表人 身份证号码 营业执照统一社会信用代码 发证日期 药品经营 许可证号 发证日期 经营认证范围 是否连锁企业 □否□是 营业面积 拨款户名 开户银行名称 开户银行行号 开户银行账号 开户银行总行号 申请人姓名 联系电话 执业药师（或药师）姓名 执业药师 证书编号 人员构成 类别 总人数 专职 兼职 药师 营业员 合计 药店简介：（可另附页申报） 法定代表人承诺：所提供的申办资料全部真实有效，如有虚假，视为无效申请，并承担由此造成的后果！ 公章签字： 日期：  附件2 贵州省医疗保障定点零售药店申办受理表 药店名称 申请人 联系电话 申请时间 申请人签字： 日月 年 受理单位 受理人 受理编号 受理时间 经审核，提交申请资料齐全，符合受理条件，予以建档受理： 1．本表仅作为受理凭证，与评估结果无必然联系； 2．本表一式两份，一份交由申请人，一份由受理单位留存。  附件3 贵州省医疗保障定点零售药店申办补正通知书 药店名称 申请人 联系电话 申请时间 根据《贵州省医疗保障定点零售药店评估细则》规定，经审核，不符合受理要求，需补正以下材料： 1、《营业执照》复印件 □ 2、《药品经营许可证》复印件 □ 3、法人代表确认文件、身份证复印件 □ 4、营业服务场所产权或使用权证明材料（复印件）及场地平面图（标准面积、功能分区等）复印件 □ 5、实际在职在岗职工花名册 □ 6、近三个月经营统计会计报表 □ 7、其他： □ 以上材料请于5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请。 受理单位 受理人 联系电话 受理时间  附件4 贵州省医疗保障定点零售药店申办实地考核验收表 （加盖公章） 药店名称： 序号 考核项目 考核内容 考核 结果 备注 1 资料证照 实际经营范围是否与药品营业执照、药品经营许可证一致 实际经营地址是否与营业执照、药品经营许可证一致 核验申请相关的其他资料 2 药品管理 是否有药品、医用消毒用品、医用器械等“进、销、存”管理制度 是否有药品质量内部管理制度 是否建立真实、完成、准确的购、销、存台账 3 医保管理 是否有医保管理相适应的内部管理制度 是否配备专门的医保管理人员等 4 从业人员 是否配备执业药师，执业药师资格证书注册地是否与经营地址一致 是否真实在职在岗等 5 设施设备 是否配备省级医保联网结算要求的设施设备 是否安装视频电子监控设备、设备运行及储存是否正常等 6 信息系统 是否符合省级医保联网结算要求的信息化管理系统 是否配备信息化管理系统的管理人员 7 营业场所 是否进行区域划分 是否按药品及非药品分区隔离等 是否有明显的药品及非药品销售区域标志 8 其他 考核组长： 药店法定代表人签字：考核人员： 日期：考核日期：