贵州省医疗保障定点医疗机构申请表申请表、申办受理表、申请表实地考核验收表.docxVIP

附件1 贵州省医疗保障定点医疗机构申请表 医疗机构名称 医疗机构地址 法定代表人 身份证号码 执业许可证 登记号或 营业执照统一社会信用代码 发证日期 医疗机构类别 医疗机构 经营性质 医疗机构级别 注册床位数 是否公立医院 拨款户名 开户银行名称 开户银行账号 开户银行行号 开户银行总行号 申请人姓名 联系电话 卫技人员构成 类别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医师 护士 药师 技师 合计 机构简介：（可另附页申报） 法定代表人承诺：所提供的申办资料全部真实有效，如有虚假，视为无效申请，并承担由此造成的后果！ 公章签字： 日期：  附件2 贵州省医疗保障定点医疗机构申办受理表 医疗机构 名称 申请人 联系电话 申请时间 申请人签字： 日月 年 受理单位 受理人 受理编号 受理时间 经审核，提交申请资料齐全，符合受理条件，予以建档受理： 本表仅作为受理凭证，与评估结果无必然联系；1. 本表一式两份，一份交由申请人，一份由受理单位留存。2.  附件3 贵州省医疗保障定点医疗机构申办补正通知书 医疗机构 名称 申请人姓名 联系电话 申办时间 根据《贵州省医疗保障定点医疗机构评估细则》规定，经审查，不符合受理要求，需补正以下材料： 1、《医疗机构执业许可证》副本复印件 □ 2、《营业执照》复印件 □ 3、法人代表确认文件、身份证复印件 □ 4、营业服务场所产权或使用权证明材料（复印件）及场地平面图（标准面积、功能分区等）复印件 □ 5、实际在职在岗职工花名册 □ 6、近三个月经营状况统计及会计报表 □ 7、其他： □ 以上材料请于5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请。 受理单位 受理人 电话 受理时间  附件4 贵州省医疗保障定点医疗机构申办实地考核验收表 医疗机构名称：（加盖公章） 序号 考核 项目 考核内容 考核 情况 备注 1 资料证照 实际经营范围、经营地址是否与医疗机构执业许可证、营业执照相一致 实际床位数是否与医疗机构执业许可证床位数一致核验其他申请的相关资料 2 制度管理 是否建立相应的医保管理制度 是否建立药品、耗材“进、销、存”管理制度 是否建立医保信息化管理制度 3 从业人员 医护技人员执业范围是否符合医疗机构许可证批准的诊疗范围 医护技人员执业注册地是否在该医疗机构是否真实在职在岗等 4 医保管理 是否配备医保管理部门 是否配备医保管理人员 是否配备医保信息系统维护人员等 5 病历管理 是否有门诊处方、日志或治疗单、门诊日志的疾病诊断与治疗、检查、用药是否相符 实际诊疗项目是否属于基本医疗保险支付范围 是否执行医保部门制定的基本医疗服务医药价格 6 设施设备 是否配备省级医保联网结算要求的设施设备 是否配备与开展诊疗项目相适应的医疗服务基础设施和仪器设备 7 信息系统 是否配备符合省级医保联网结算要求的信息化管理系统 是否配备信息化管理系统的专管人员 8 营业场所 是否符合医疗服务功能分区，是否符合医疗机构面积设置标准 9 其他 考核组长： 医院分管院长签字：考核人员： 日期：考核日期：