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机械通气与RM 东莞市中医院ICU人呼吸的重要性：呼吸的维持=生命的维持生命之吻！建立人工气道纠正呼吸衰竭机械通气的目的促进肺泡复张保持有效氧合促进二氧化碳排出目前广泛应用于临床一线呼吸医学、重症监护、急诊医学、外科术后、睡眠呼吸障碍等诸多领域，机械通气应用适当与否，直接关系到患者的生死存亡应用得当会起到立竿见影的效果机械通气种类机械通气种类--无创呼吸机的种类--有创无创？有创？有创机械通气的模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气(PCV)容量控制通气(VCV)间歇指令通气(SIMV + PSV)完全支持压力支持通气(PSV)机械通气模式患者的呼吸功呼吸机的呼吸功有支持的自主呼吸完全自主呼吸同步指令通气指令通气机械通气模式完全休息大量体力消耗模式的选择 = 仅仅是医生的选择机械通气临床应用指南2006------中华重症医学会机械通气适应症通气功能障碍： 呼吸肌功能障碍 中枢驱动力减弱 气道阻力增加或阻塞难治性低氧血症确保镇静和神经肌肉阻滞时通气安全降低全身和心肌氧耗降低颅内压采取姑息性过度通气机械通气的相对禁忌症张力性气胸或气胸需进行闭式引流者大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭严重心衰并发的呼吸衰竭病理生理目标 （1）支持肺泡通气（2）改善或维持肺泡氧合（3）减少呼吸功耗（4）维持或增加肺容积；容积控制通气（volume??controlled??ventilation,??VCV）呼吸机按预设的频率和潮气量送气 需设置基本参数 ：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E不同呼吸机设置不同 A. PIP, B. Pplat, C. End-expiratory pressureA?P = ResistancePawPIP -PplatB吸气暂停Pplat-PEEP? P = CompliancePResistanceC0Time (sec)吸气开始呼气开始VCV时PEEPi的波形VCV时去除PEEPi方法减少RR——最有效吸气流速不变情况下降低VT-缩短吸气时间、延长呼气时间VT不变情况下增加吸气流速-缩短吸气时间、延长呼气时间VCV的局限性气道压不恒定峰值流速不足可导致空气饥饿和呼吸功增加固定VT、Ti、RR导致人机协调性不佳设置不当可产生PEEPi压力控制通气（pressure??controlled??ventilation,??PCV）预置压力控制水平和吸气时间需设置基本参数 ： FiO2,压力控制水平，RR,吸气时间减速气流吸气向呼气切换方式？时间PCV的局限性固定PC、Ti、RR导致人机协调性不佳潮气量不确定潮气量确定的因素： 患者因素 气道阻力 呼吸系统顺应性 自主吸气力量 机械因素 设置的送气压力 附加装置阻力顺应性压力支持通气（pressure??support??ventilation,??PSV）患者自主吸气达到触发灵敏度（压力或流量），呼吸机按预设的压力送气需设置基本参数 ： 触发灵敏度、送气压力水平减速气流吸气向呼气转换？流速PSV的特点和不足适应症：自主呼吸能力，中枢稳定主要监测参数：VT VT决定因素： 患者因素：气道阻力 呼吸系统顺应性 自主吸气力量 辅助因素：设置的送气压力水平 附加装置阻力顺应性优点：人机协调性好局限性：潮气量不稳定、窒息简单认识ARDS A R D S重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张Pathophysiology Consolidation and alv collapseA. Hypoxamia B. Shear forcesC. Surfactants inactivate D. Biotrauma and MODSA .低氧血症肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：障碍 How Does Excessive Mechanical Stress Inflame the Lung?“Shear”Ventilator-associated lung injuryPurine: a marker of ATP breakdown and VILI42