肾内科大病历书写.pdfVIP

入 院 病 历 姓名 ××× 年龄 35 岁 性别 女 职业：工人 婚否 已 民族 汉 住址××× 籍贯 江苏省海门县 入院日期 病史采取日期 病史陈述者 本人 主诉 面部和两下肢浮肿二月。 现病史 患者于 1990 年 7 月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮 肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色 深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查：血压波动于 14.7～ 16.0/9.3 ～ 10.7kPa(110 ～ 120/70～80mmHg) 偶达 18.7/12.0kPa(140/90mmHg) 。无明显贫血貌，心、肺正常，肝 脾肋缘下未触及。血红蛋白 100～ 120g/L ，尿常规：蛋白定性 +++ ～ +++ ，余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血 尿 素 氮 7.14mmol/L(20mg/dl) ， 肌 酐 88.4 μmol/l(1mg/dl) 。 血 浆 总 蛋 白 55g/L, ， 白 蛋 白 28g/L, 球 蛋 白 27g./L,ALT28U 。 乙 型 肝 炎 抗 原 抗 体 系 列 检 测 ： HBsAg 及 HBeAg 阳 性 ， 余 项 阴 性 。 血 清 胆 固 醇 12.93mmol/dl(500mg/dl) 。在本市东海医院曾诊断 “急性肾炎 ”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯 （安体舒通），但浮肿未消，并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳，多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经 本院门诊诊断 “肾病综合征 ”而入院。 过去史 平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认 皮肤疮疖、皮疹史。 系统回顾 五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。 呼吸系；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。 消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。 血液系；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛和血尿史。 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。 运动系：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。 创伤及手术史：无。 中毒及药物等过敏史：无。 个人史 生于上海市， 20 岁当车工，未去过外地。无血吸 虫疫水接触史，无烟酒嗜好。 月经史： 16 4～ 5 量中等，无痛经。末次月经 婚姻及生产史： 22 岁结婚，曾怀 1 胎，足月顺产一子，已 14 岁。已行绝育术。丈夫体健。 家族史 父母健 在。一妹及一弟均体健。子有 “支气管气喘 ”史，近 2 年未发。 体 格 检 查 一般状况 体温 36.4℃,脉搏 78/min, 呼吸 18/min, 血压 20.0/10.7kPa ，体重 43kg 。发育正常， 消廋， 自动体位， 神志清楚，应答切题，肾病面容。 皮肤 略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀 点、瘀斑，无皮下结节 、肿块、溃疡、疤痕。 淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及。 头部 头颅：无畸 形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕。 眼部；眉毛无脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如， 结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。调节反应及 粗测视力正常。 耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。 鼻部： 无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。