社会医疗保险支付培训.pptx

社会医疗保险支付陈鸣声mailto:cms@njmu.edu.cncms@njmu.edu.cn 南京医科大学 医政学院内容 第一节 社会医疗保险支付概述第二节 卫生服务供方支付方式第三节 卫生服务需方支付方式第一节 社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付概述费用筹集保险基金供方支付费用支付需方支付费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径,是医疗保险改革中的重点和难点社会医疗保险支付概述定义医疗保险机构在被保险人生病或需要接受卫生服务时，按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提供医疗服务或为其报销医疗费用的行为或过程。医疗保险费用偿付的三角经济关系政府：组织 管理 监督 保险机构雇主付费保险费政府服务服务供方被保险者自付费用部分社会医疗保险系统中的三角四方关系保险人代替被保险人向服务提供者支付费用，即第三方付费方式。社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付的作用经济补偿：抵御风险，风险分担费用控制：产生不同激励机制影响资源配置：调节资源流向和配置社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付的原则以收定支，收支平衡权利与义务相统一合理偿付合理分担社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付范围药品目录诊疗目录医疗服务设施标准急诊、抢救的医疗费用e.g城镇职工基本医疗保险药品目录新型农村合作医疗诊疗目录……第二节 卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付方式（供方）指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源（医疗费用），直接对医疗服务提供方进行补偿和支付的行为。保险人付费方式 赔偿、报销费用补偿保费服务费用服务供方被保险人服务提供卫生服务供方支付方式供方支付方式（一）按服务项目支付（二）按人头付费制（三）总额预算制（四）按病种付费制（DRGs） （五）按服务单元付费卫生服务供方支付方式（一）按服务项目付费制（fee-for-service, FFS）最传统、最广泛由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。（属后付制） e.g.公费医疗、劳保医疗的报销制度卫生服务供方支付方式实施过程服务项目：劳务的计量尺度、医疗市场交换结算的依据、成本核算和调整收费标准的依据保险机构根据患者在医院接受服务（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）花费的费用，按收费单据报销偿付费用数额取决于各服务项目的价格和实际服务量属于典型的后付制。卫生服务供方支付方式优点缺点实际操作方便，适用范围较广支付者承担经济风险供方无风险选择行为可调动供方积极性可充分满足需方要求过度医疗，诱导需求项目复杂，合理定价困难卫生服务供方支付方式（二）按人头付费制(capitation) 由医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数，定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责提供合同规定的一切医疗服务，超支不补，节余归已。医疗机构收入与服务人数成正比；医疗机构收益与在每个被保险人身上提供的服务量成反比； 卫生服务供方支付方式实施过程数据搜集：人数、年龄、性别、婚姻状况、社会经济状况、城市化、死亡率和发病率、残疾人数、没有康复的人数、滥用药物的人数和流行病学等指标初始人头费：将疾病或意外的发生率与对卫生服务的利用结合起来，以每千参保人口的期望频率形式表示，也就是所谓的利用率。卫生服务供方支付方式实施过程人头费更新(Renewal Rate)美国管理式医疗(Managed Care)：1. 在人头费的测算上，以最近三年的医疗费数据为基础，保证医疗费用相对的稳定性，2. 在权重上偏向于最近12个月的医疗费数据，以相对客观地反映医疗费用的真实走向卫生服务供方支付方式实施过程人头费更新(Renewal Rate)上海普陀区公费医疗（门诊部分）：1. 依据前3年公费医疗门诊项目实际人均费用水平确定该区人头费起始基数；2. 然后按本年度区财政公费医疗经费的增长幅度核定当年人均付费标准；卫生服务供方支付方式实施过程人头费更新(Renewal Rate)普陀区公费医疗：3. 医疗保险办公室按当年人均付费标准，依据各约定医院的定点服务人群数，核准经费定额下拨到医院，由医院进行总量控制管理；4. 年终决算，结余存留医院，超支由医院承担，区财政不再追补。卫生服务供方支付方式优点缺点预付制，控制费用效果较好服务提供者承担经济风险，高度控制医疗机构的服务和费用有利于开展预防工作，降低成本可能出现降低医疗质量或减少服务提供的现象医疗机构之间缺乏竞争，医务人员没有提高医务技能的积极性供方有风险选择行为（拒诊、转诊）卫生服务供方支付方式（三）总额预算制(global budget)由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。医疗机构的收入只与预算总额相关，与服务量无关。亏损部分医院自付。卫生