风心病临床路径.doc

风芥蒂临床路径 风芥蒂临床路径 风芥蒂临床路径 风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径 2009 年版） 一、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径标准住院流程 （一）合用对象。 第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变 （ICD-10︰I05 ）行二尖瓣人工机 械瓣置换术（ ICD-9-CM-3︰35.24 ） （二）诊断依照。 依据《临床诊断指南－心脏外科学分册》 （中华医学会编著，人民卫生 第一版社），《外科学》（ 8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生第一版 社） 病史：风湿热病史。 有显然症状体征：呼吸困难、咯血、不可以平卧、尿少、水肿，典型心脏杂音。 协助检查：心电图、胸部 X 线检查，超声心动图，冠状动脉造影（年纪 大于 50 岁）。 （三）选择治疗方案的依照。 依据《临床诊断指南－心脏外科学分册》 （中华医学会编著，人民卫生第一版社）《，外科学》（8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生第一版社） 有症状的二尖瓣中度及以上狭小患者。 2. 心功能 II 级（ NYHA）及以上，中重度二尖瓣封闭不 全患者。 归并有血栓或心房纤颤等归并症的二尖瓣病变患者。 当前无显然风湿活动的二尖瓣病变患者。 无其余严重内科疾病。 患者选择置换二尖瓣人工机械瓣。（四）标准住院日≤ 18 天。 （五）进入路径标准。 第一诊断一定切合 ICD-10︰I05 风湿性二尖瓣病变疾病编码。 当患者同时拥有其余疾病诊断，但在住院时期不需要特别办理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。 纯真二尖瓣病变选择换人工机械瓣的患者。 除外其余原由致使的二尖瓣病变。 有明确守住指征，需要进行手术治疗。（六）术前准备 7 天。 一定达成的检查项目： 1）血尿便惯例、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前感染疾病筛查、风湿活动筛查、血型＋术前配血； 2）胸片、心电图、超声心动图。 依据患者病情可选择的检查项目： 1）血气剖析和肺功能 （高龄或既往有肺部病史者） 、 冠状动脉造影（年纪≥ 50 岁）； 2）有其余专业疾病者实时请有关科室会诊。 （七）选择用药。 抗菌药物使用：依照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发〔 2004〕 号）履行，并依据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为住院 7 天之内。 麻醉方式：全麻体外循环。 手术植入物：人工机械瓣。 术顶用药：麻醉及体外循环惯例用药、切皮前使用抗生素。 输血：视术中病情需要决定。 （九）术后住院恢复≤ 11 天。 1. 一定复查的检查项目： 1）血惯例、电解质、肝肾功能、抗凝监测； 2）心电图、胸部 X 线片、超声心动图。 术后用药： （1）抗菌药物使用： 依照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发〔2004〕 号）履行，并依据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间；（2）抗凝：依据所测 INR 值调整抗凝药用量，平生抗凝； 二、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单 合用 对象： 第一诊断为 风湿性心脏病二尖瓣病变 患者姓名： 性别： 年纪： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤ 18 天 时间 住院第 1 天 住院第 2-6 天 住院第 7 天 （达成术前准备日） （术前日） □ 咨询病史及体格检查 □ 上司医师查房 □ 上司医师查房，评估治疗的成效 主 □ 上司医师查房 □ 持续达成化验检查， 监 □ 住院医师达成上司医师查房记录等 要 □ 初步的诊断和治疗方案 测凝血功能 □ ＞ 50 岁患者行术前传得病筛查 诊 □ 住院医师达成住院志、 首 □ 达成必需的有关科室 疗 次病程、上司医师查房等 会诊 工 病历书写 □ 调整心脏及重要脏器 作 □ 开检查、 化验单（三大常 功能、严实察看病情变 规、电解质、 肝功能、 肾 化 功能、凝血功能、胸片、 心脏 B 超、心电图） 长久医嘱： 长久医嘱 ：（加） 长久医嘱： 同前 □ 心内科二级护理惯例 □ 患者基础用药 暂时医嘱： 同前 □ 护理级别 □ 既往用药 重 □ 饮食 暂时医嘱： □ 调整心功能，纠正心衰 □ 依据会诊科室要求开 点 （用药见后） 检查和化验单 暂时医嘱： □ 对症办理 医 □ 血尿便惯例检查、 凝血功 能、肝肾功能、电解质、 嘱 血气剖析 X 线心脏像、 心电图、 超声心动图 依据患者状况选择肺功 能、脑血管检查、 冠状动脉造影、动向心电图 主要 □ 介绍病房环境、 设备设备 □ 察看患者病情变化 护理 □ 住院护理评估 □ 防备皮肤压疮护理 工作 □ 防备皮肤压疮护理 □ 心理和生活护理 病情 □无 □有，原由： □无 □有，原由： □ 无 □有，原由： 变异 1． 1． 1． 记录 2．