急性胆道系统感染的诊断和治疗指南2021(附表).docx

急性胆道系统感染的诊断和治疗指南 2021 （附表） 摘 要 为规范和提高我国急性胆道系统感染诊断和治疗水平，中华医学会外科学 分会胆道外科学组依据最新文献和循证医学证据更新修订了《急性胆道系 统感染的诊断和治疗指南（ 2011 版）》。本指南阐述了急性胆道系统感染发病的危险因素及诊断和严重程度分级标准，并明确了急性胆道系统感 染的治疗方法，希望能进一步规范抗菌药物的使用。急性胆道系统感染的 治疗应综合外科干预、抗菌药物治疗和全身管理，在专科医师主导下，采 取合理诊疗措施，准确把握手术方式和时机，规范使用抗菌药物，使患者 获得最佳治疗获益。 急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。流行病学调查结果 显示， 10%~15% 的人群患有胆道结石，其中 1%~3% 每年发生急性胆囊炎或急性胆管炎。如未及时治疗易导致感染加重，甚至发展为脓毒血症、 感染性休克或多器官功能衰竭，并危及生命。 近年来，随着抗菌药物的广泛使用，细菌的耐药性逐渐增加，多重耐药菌 的检出率不断升高，急性胆道感染的诊治日趋复杂。为进一步规范急性胆 道系统感染的诊断和治疗，在 2011 年制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》基础上，中华医学会外科学分会胆道外科学组对原指南进行 修订和更新，希望为临床工作提供更合理与具体的诊断和治疗策略。 本指南中所涉及的诊断和治疗策略依据循证医学证据的分级系统，将证据 质量划分为高、中、低、极低 4 个等级。推荐等级分为强烈推荐或条件推荐，对缺乏循证医学证据但临床广泛关注的问题，则采取最佳实践声明的 推荐方式。 一、急性胆囊炎 （一）急性胆囊炎的病因和预后 急性胆囊炎的发病率占所有急腹症的 3%~10% 。其中约 95% 的患者合并胆囊结石，为结石性胆囊炎，其余为非结石性胆囊炎。总体上，急性胆囊 炎的病因包括胆囊管梗阻、胆汁淤积和细菌感染等。不同病因的致病机制 不同： （ 1）胆囊管梗阻：多由结石嵌顿引起，导致胆汁排出受阻、淤积和浓缩， 高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜。此外，结石本身亦可直接损伤胆囊黏膜， 引起急性炎症改变，而胆囊内的细菌会进一步加速胆囊黏膜炎症的发展。 （ 2 ）细菌感染：引起胆囊炎的细菌主要包括革兰阴性杆菌和厌氧菌。感染途径为通过胆道逆行进入胆囊、血液途径和淋巴途径。 （ 3 ）胆汁淤积：如严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后等导致 的胆汁淤积、 胆囊壁缺血状态亦可诱发急性胆囊炎。 此外， 糖尿病、 肥胖、 蛔虫、妊娠、艾滋病等亦是急性胆囊炎的高危因素。 蛔虫、妊娠、艾滋病等亦是急性胆囊炎的高危因素。 急性胆囊炎的病程若未得到控制，可导致近、远期并发症。近期并发症包括胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿等；远期并发症包括 胆囊结肠瘘、 胆囊十二指肠瘘、 胆囊- 胆管瘘等。 尽管急性胆囊炎的总病死率仅约 1% ，但由于我国急性胆囊炎患者基数庞大，因此仍不容忽视。 （二）急性胆囊炎的诊断 临床上急性胆囊炎的诊断基于局部炎症、全身炎症和影像学三个方面的表现（表 1）。对于急性胆囊炎影像学诊断方法的应用，建议如下。 超声检查：为急性胆囊炎的首选检查方法，其灵敏度和特异度分别为 81% 和 83% 。诊断依据包括：（ 1）胆囊壁增厚（厚度 4 mm ），胆囊增大（宽≥ 4 cm ）；（ 2）存在胆囊结石（伴或不伴颈部嵌顿）；（ 3）胆囊周围积液，胆囊周围可见低回声带、胆囊壁“双边征”（低质量证据，强 烈推荐）。 CT 检查：腹部 CT 扫描可清晰显示胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚等征象，可作为急性胆囊炎检查的较好选择（中等质量证据，条件推荐）。在感染进展迅速，高度怀疑坏疽性胆囊炎和气肿性胆囊炎的患者 CT 检查，其灵敏度较高，对胆囊三角和肝门 CT 检查，其灵敏度较高，对胆囊三角和肝门 术前诊断时，推荐应用增强 部血管的走行方式亦有较好的提示作用（极低质量证据，条件推荐）。 3.MRI 和 磁 共 振 胰 胆 管 成 像 （ magnetic resonance cholangiopancreatography ，MRCP ）：其灵敏度和特异度较高。诊断 依据：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。 MRI 和 MRCP 的优势在于诊断坏疽性胆囊炎及提示胆管系统的走行方式（中等质量证据，条件 推荐）。 （三）急性胆囊炎严重程度分级和患者全身状况的评估 急性胆囊炎的严重程度可分为轻度、中度、重度三级（表 2）。严重程度不同，治疗方法和预后亦不同。 建议 1 ：当血肌酐 176.8 μmol/L 、凝血酶原时间 - 国际标准化比值 1.5 及血小板计数 100 ×109/L 时，需结合患者病史，排除肾功能不全、肝硬 化、凝血功能障碍等