急性心肌梗塞的治疗指南(全文).docx

急性心肌梗塞的治疗指南（全文） 一、现状 美国每年 90 万人患 AMI ；22.5 万人死于受治前； 12.5 万人现场死亡； 早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键。 二、迅速诊断和处理 AMI 需作到 a. 普及 AMI 诊断及处理知识； b. 社区医疗机构作出初步处理； c. 医疗救助人员应有紧迫感 :时间就是心肌，时间就是生命； d. 尽快送到最近能抢救并能完成再灌注治疗的医院。 三、急诊科诊断与处理 1.要求到诊病人 10 分钟内完成初步评价。 2.20 分钟内确诊。 立即处理： ）鼻导管吸氧； ）舌下含化硝酸甘油 (除非收缩期血压 90mmHg 心率50 次/ 分或100 次/ 分)； ）充分镇痛，吗啡或度冷丁； ）口服阿斯匹林 160-325mg/ 次； （ 5）12 导联心电图相邻 ST 段抬高 1mV 高度提示冠状动脉血栓可作溶栓治疗； ）症状持续伴 LBBB 与 ST 段抬高者相同； ）症状持续但无 ST 段抬高者，不作溶栓治疗； （ 8 （ 8）ST 段抬高采用溶栓采用较安慰剂治疗死亡率减低 21 ，症状发生后 6 小时内受益最大， 12 小时内溶栓效果仍肯定。 症状发作后１小时溶栓， 每千例可挽救 35 个生命， 7－ 12 小时溶栓，每千例可挽救 16 个生命； （ 9）溶栓治疗轻度增加颅脑内出血危险性（危险因素，年龄＞ 65 岁，体重＜ 70Kg ，高血压和使用 tpA 。 直接 PTCA 可作为溶栓治疗的替代疗法一旦开始再灌注治疗，病人应住 院。 四、住院治疗 一经住院，连续 ECG 监护，立即测定心肌细胞坏死标志物 CK－MB 或cTNT 、cTNI ，密切注视心电和 / 或血流动力学异常。大多数死亡发生于入院后前 24 小时内，至少限制体力活动 12 小时，住院后前 24 小时尽量不使用抗心律药，应备好阿托品、利多卡因、肾上腺素、经皮起搏电极板和 经静脉起搏电极和除颤器。 对大面积前壁 AMI 或超声发现附壁血栓者，主张肝素抗凝治疗；溶栓治 疗后续用肝素， 主要是基于临床实践， 同时还取决于溶栓药类型， 使用 tPA 时加用肝素。肝素可增加梗死相关动脉开通性，但不一定改善临床效果。鉴于 GUSTO(Global utilization of Streptokinase and tPA for Occluded Arteries) 中加速性 tPA ＋静脉肝素的临床效果，使用 tPA 后， 至少采用 48 小时肝素静滴。在急诊科服阿司匹林后，每日服用同样剂量阿司匹林。 尽管缺乏结果肯定的资料，但是仍应在无低血压、心动过缓或明显心动过 速的病人，静滴硝酸甘油 24 － 48 小时，在 AMI 病人口服硝酸甘油有顾忌， 主要是因为不能随血流动力学改变灵活调整剂量，千万不能将硝酸甘油作 主要是因为不能随血流动力学改变灵活调整剂量，千万不能将硝酸甘油作 止痛剂。 早期静注β－受体阻滞剂改为口服治疗，几项研究表明，β－受体阻滞剂降 低病残率和病死率。钙拮抗剂尚未显示降低 AMI 死亡率，在无 ST 段抬高或 LBBB 并且无肺瘀血病人，地尔硫卓降低复发性缺血事件发生率， AMI 病人禁忌使用硝苯地平。对于 ST 段抬高或 LBBB 病人，若无低血压或禁忌症，应于入院后数小时内开始 ACEI 治疗；以后对 CHF 和 EF40 ％者持续给予 ACEI 治疗；无并发症并且超声心动图显示无左室功能障碍者 6 周后停用 ACEI。24 小时后继续使用阿司匹林和β－受体阻滞剂； 连续静点硝 酸甘油 24 －48 小时；必要时给予硫酸镁 24 小时对于使用 tPA 病人，继续静脉应用肝素 48 小时。 对于 AMI 后数天或数周出现诱发或自发心肌缺血的病人，无论是否作过 溶栓治疗，均常规作择期冠脉造影，并考虑作 PTCA 或外科搭桥术。对于无并发症，并且左室收缩功能良好的 AMI 病人，常规作导管介入治疗， 现有证据表明，这样做既不挽救心肌，也不能降低再梗塞或死亡率。 对于心包炎性复发性胸痛病人，口服大剂量阿司匹林（ 650mg ， 4－ 6 小时一次）。对于心肌缺血性复发性胸痛，采用静点硝酸甘油，止痛剂和抗 栓治疗（阿司匹林、肝素），同时考虑冠造和血管重建术。 对于 CHF 病人考虑呋噻米＋ ACEI 硝酸甘油减轻前负荷，硝普钠减轻后负荷。对于心源性休克，在 IABP 保护下进行冠造、 PTCA 或 CABG 。对于休克、肺淤血、心率＞ 100/ 分、收缩压＜ 100mmHg 考虑冠造、 PTCA 等再灌注治疗。对于右室梗塞伴心功能障碍时，考虑扩容（生理盐水）并给 予正性肌力药； AMI 予正性肌力药； AMI 时出现房颤，往往是严重左室功能障碍的表现。若导 致血流动力学障碍