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工伤劳动争议仲裁申请书范文 工伤劳动争议仲裁申请书范文 第一篇 申请人： 身份证号： 住址： 被申请人： 法定代表人： 地址： 第三人： 身份证号： 住址： 请求事项： 1、支付 年 月 日 月 日工资__元及拖欠工资的经济补偿金__元; 2、支付未签订劳动合同的双倍工资差额__元; 3、解除与被申请人的劳动关系，被申请人支付解除劳动关系的经济补偿金__元; 4、支付工资补偿款__万元。 以上合计：__元 5、补缴 年 月、 月， 年 月 月社会保险; 事实和理由： 经第三人__介绍，申请人于 年 月 日入职被申请人处，任副总经理，月工资__元，以现金形式发放。入职时，被申请人、第三人同意补偿申请人因跳槽导致的工资损失__万元，其中__万元经被申请人、第三人同意，转为投资款，用于受让被申请人股东曹旦初的股权，被申请人另于__年春节前支付补偿款__万元，尚欠补偿款__万元。 因被申请人拖欠工资、未依法缴纳社保和未签订劳动合同，申请人决定于 年 月 日起停止工作，提起仲裁，请求仲裁委公正审理，支持如上请求。 此致 __劳动争议仲裁委员会 申请人： 20xx年六月十五日 第二篇　 申请人：，男，1982年8月12日生，汉族。 工作单位：山西省和顺县某公司。用工性质：聘任制。 住址：山西省洪洞县大槐树镇xx村. 被申请人：山西省和顺县某公司 地址：山西省和顺县 劳动仲裁请求事项: 1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计*****元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。 事实与理由: 20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。 由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求! 此致 和顺县劳动仲裁委员会 申请人： 时间：20xx年x月x日