病历质量奖惩规定讲课讲稿.pdfVIP

学习 好资料 病历质量奖惩规定 （一）丙级病历判定标准： 1、抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历： （1）字迹潦草难以辨认、不能通读。 （2）有两处以上明显涂改。 （3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。 （4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认。 （5）使用无电子签名的计算机 Word 文档打印病历。 （6）诊断不确切、依据不充分。 （7）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行 重点检查与讨论及审签。 （8）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和 进一步诊疗意见及审签。 （9）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确 的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录。 （10）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、 术 中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求 或仅有床位医师和主持者发言记录。 （11）缺手术病人的手术记录。 （1