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护理诊断及护理措施 护理诊断及护理措施 护理诊断及护理措施 护理诊断及护理措施 一、体温 过高 护理措施： 1、根据具体情况 选择合适的降温方法。 2、卧床休息限制活 动量。3、每 4 小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或 骤降时要随时测量或记录。4、保持室内空气新 鲜，每日通 风两次，每次 15-30 分钟，并注意保暖。 5、鼓励病人多 饮水，给予清淡易消化的高 热量、高蛋白流食或半流食。 6、出汗后及时注意治疗或保暖。 7、体温超 过 时给与物理降温，物理降温后半小时测量体温并 记录到体温单上。 8、遵医嘱 给与抗生素、退 热剂，并观察记录降温效果。 9、遵医嘱静脉 补液。 10、指导病人及家属 识别并及时报告体温异常的早期表 现和体征。 二、气体交 换受损 护理措施： 1、保持病房内空气新 鲜，定时通风，每天两次，每次 15-30 分钟，并注意保暖。 2、保持室内温度 20-22 摄氏度。湿度 50%-70%。3、给予舒适的体位，如：抬高床 头、半坐位。 4、改变病人体位， q2h，有利于痰液的移 动和清除。 5、遵医嘱吸氧。 6、随时观察鼻导管是否通 畅。7、如病情允 许鼓励病人下床活 动以增加肺活量。 8、活动要循序渐进避免过度劳累。 9、必要时吸痰。 10、如果病人不能保持适当的气体交 换，预测是否需要气管插管或使用呼吸机。 11、鼓励病人 积极排痰，保持呼吸道通 畅。 三、清理呼吸道无效 护理措施： 1、保持病房内空气新 鲜，定时通风，每天两次，每次 15-30 分钟，并注意保暖。 2、保持室内温度 18-22 摄氏度。湿度 50%-70%。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位，如半卧位， 应注意避免身体滑向床尾。 4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。（ 1）指导病人有效咳嗽。（ 2）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。（ 3）在病人咳嗽全程中 进行指导。5、排痰前可 协助病 人翻身拍背，拍背 时要由下向上、由外向内。 6、如果咳嗽无效，必要 时吸痰。 7、遵医嘱 给予床旁雾化吸入和湿化吸氧， 预防痰液干燥。 8、遵医嘱 给药，注意观察药物疗效和药物副作用。 9、指导病人经常变换体位，如：下床活动，至少 2h 翻身一次。 10、保持呼吸道通 畅。如果分泌物不能被清除， 预测病人是否需要气管插管。 11、如果病情允 许，必要时进行体位引流，注意体位引流的 时间应在吃东西后至少 间隔 1h，以预防误吸。 四、低效性呼吸型 态 护理措施： 1、摆好病人体位有利于呼吸。 2、保持供氧通 畅。3、鼓励深呼吸。 4、鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通 畅。5、必要时吸痰。 6、操作前向病人解 释，减少病人焦 虑。7、在病人呼吸困 难的急性发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦 虑。8、指导病人放松技 术，如缓慢的深呼吸，肌肉逐 渐放松。 9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。 10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。 五、有受 伤的危险 护理措施： 1、有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。 2、保持病室安静，避免大声喧 哗，操作 轻柔，尽量减少不良刺激。 3、病人上 厕所或外出 时有人陪伴。 4、对意识障碍的病人（ 1）绝对卧床休息， 侧卧位，稍微抬高床 头（2）保持安静（ 3）加床 挡防止病人 坠床，躁动病人进行保护性约束，必要 时给镇静剂。5、对视力减退的病人加强防 护措施，如活 动或外出时有人陪伴，室内光线充足。 6、对低血压/头晕 /眩晕的病人：（ 1）病人下床活 动时有人搀扶（ 2）嘱病人避免突然改 变体位（ 3）将病人 经常使用的物品放在容易拿取的地方（ 4）保持周 围环境没有障碍物，注意地面防滑。 7、把病人安排在离 护士站近的房 间里，便于巡 视病人。 六、有误吸的危险 护理措施： 1、准备好吸引器以 备随时使用，确保病人呼吸道通 畅。2、咳嗽或呕吐反射降低，或者吞咽困 难时立即通知医生。 3、如果病人意 识障碍，让其侧卧位保持气道通 畅。 4、昏迷病人 头偏向一侧以免误吸。 5、在病人 进食期间，包括病人家属 应该：（ 1）观察误吸的症状和体征，采取 预防措施（ 2）指导家属喂饭时保持病人体位舒适。 (3)指导家属喂饭技巧。喂 饭动作轻柔，每勺喂饭量不要太多，要 给病人充足的 时间进行咀嚼和吞咽，不要催病人。 6、给病人提供容易吞咽的食物。 7、鼓励病人 进食时细嚼慢咽，告 诉病人吃饭时不要说话 。8、病人进食时尽量让其取坐位或半卧位，并保持 这种姿势 30-45 分钟。9、如果病情不允 许抬高床头，进食后采取右 侧卧位。 10、对鼻饲的病人：（ 1）进食前检查鼻饲管的位置是否正确（ 2）进食前检查胃内残余物，残余物多时，暂停进食，并通知医生。 11、呼吸道分泌物的 颜色与所