楚雄州医疗保险非自然疾病住院备案登记表.docxVIP

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2021-10-20 发布于云南
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楚雄州医疗保险非自然疾病住院备案登记表.docx

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附件3 楚雄州医疗保险非自然疾病住院备案登记表姓名性别年龄联系电话个人编号身份证号就诊医院入院时间住院号住院科室床号参保类别 1、职工 2、居民重要提示根据《中华人民共和国社会保险法》，以下费用医疗保险不予支付：①应当从工伤保险基金支付的；②应当由第三人负担的；③应当由公共卫生负担的；④在境外就医的。患者本次住院属上述四种医疗保险不予支付的任一情形的，无需填写此表。填表时患者必须如实陈述导致本次非自然疾病住院的意外事故发生的时间、地点、详细经过，并作出郑重承诺。若经查实或被举报意外事故发生的事实与本人陈述不一致或存在欺诈骗取医疗保险基金行为的，相