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福建省直机关、企业、事业单位在职干部职工重大疾病和住院 医疗互助活动补助金（慰问金）申请审批表 编号： 358 所在单位全称 工作人员 联系电话 固话 姓名 手机 申请人姓名 性别 申请人 参加互助 年 月 日 电话 活动时间 申请人身份证 申请人住址 疾病名称 确诊医院名称 确诊时间 年 月 日 住院起止时间 年 月 日 时至 年 月 日 时 住院天数 申请 一、重大疾病慰问金（ ）； 二、重大疾病医疗补助金（ ）； 三、重大疾病二次医疗补助金（ ）； 四、住院医疗补助金（ ）。 补助 项目 注：请申请人在以上相关补助项目括号内打“√” 申 请 补助金额 重大疾病慰问金￥： 重大疾病医疗补助金￥： 重大疾病二次医疗补助金：￥ 住院医疗补助金￥： 申请人银行帐号： 开户行名称： 申请人签章： 年 月 日 我自愿委托 工会 同志为我申 委 请职工重大疾病（住院医疗）补助金（慰问金） 。 托 书 委托人签章： 年 月 日 单位 工会 意见 工会主席（签章）： 年 月 日 医疗互助活动中心审批总金额： 万 仟 佰 拾 元整 ￥： 医疗互助活动中心意见 领导审批意见