临床医学典型病例-呼吸内科支气管哮喘.docxVIP

3长沙医学院临床教学典型病例 病例编写单位： 桃江县人民医院 病例编写教研室： 内科教研室 编写人： 詹杨 编写时间：2021年6月16日 主诉 反复发作性喘息、气促19余年，再发伴干咳1月余 现病史 女性、29岁，患者自述于年幼时期约10岁左右开始出现发作 性喘息、气促。多以受凉及寒冷空气刺激后诱发，发作时表现为喘 息、喉中喘鸣，伴呼吸费力，伴刺激性干咳，无胸闷心悸，无胸痛， 发病初、症状持续时间短，数分钟不等。可自行缓解；当时未予以 重视，未作特殊处理，随后其上述症状发作渐频繁且逐年加重，在 当地医疗机构诊断为“支气管哮喘”，予以吸入“沙丁安醇气雾剂” 对症治疗后缓解，此次，患者于1月余前，受凉后上症再发加重， 伴干咳，尤以夜间明显，伴阵发性喘息气促，偶有夜间憋醒，持续 时间数分钟至半小时不等，予以吸入“沙丁安醇气雾剂”后喘息可 逐步有所缓解，但仍咳嗽程度较剧，影响睡眠及日常工作，无畏寒 发热，在当地诊所输液治疗（具体用药不详）后，自觉咳嗽、喘息 无缓解，咳嗽程度呈进行性加剧，为求系统诊治，遂由家人护送入 院。门诊“支气管喘息急性发作”收住我科，起病以来，患者精神、 食欲、睡眠均欠佳，大小便正常，体重无下降。 既往史 既往有“过敏性鼻炎”病史10余年，未规律治疗。否认肝炎、结 核、伤寒、疟疾病史，否认“高血压”、“心脏病”史，否认“糖 尿病”、“脑血管疾病”、“精神疾病”史，无手术、外伤史。否 认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史 婚育史 家族史 否认外地旅居史，生于湖南省桃江县，久居本地，否认血吸虫疫水 接触水，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。无吸入性粉尘接触史。 26岁结婚，育有1子，爱人及子体健。。 体格检查 体温：37. 0°C ,脉搏：107次/分，呼吸：26次/分，血压:100/60mmHgo 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病房，自动体位， 口唇无发叩，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度未见异 常，语颤未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，满肺可闻 及散在哮鸣音，双下肺可闻及少量湿罗音。心率：107次/分，心 音正常，无杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动 波，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，双下肢无水肿。  辅助检查 血常规:WBC 8.9X 109/L, N 65. 2%, HBG146g/L, PLT240 X 109/L； CRP:12. 46mg/L；心电图：窦性心动过速，肺功能检查提示 FVC:2.26,占预计值百分比：69. 8%, FEV1： 0.91,占预计值百 分比：32. 4%, FEVl%:40. 27%,占预计值百分比：46. 3%,提示极 重度混合性通气功能障碍，通过MDI吸入沙丁安醇400ugl5分 钟后FVC较基线值增加48. 4%,绝对值增加440ml,支气管舒张 试验阳性。 初步诊断 1 .支气管哮喘急性发作期（轻度） 2.过敏性鼻炎 诊断依据 1 .年幼起病，存在发作性喘息、气促，起病之初可自行缓解 发作时双肺可闻及哮鸣音 肺功能检查提示极重度混合性通气功能障碍，支气管舒张试验阳 性，有可变的气流受限的客观证据。 鉴别诊断 4.既往有“过敏性鼻炎”病史。 左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 慢性阻塞性肺疾病 变态反应性支气管肺曲霉病 上气道阻塞 进一步检查 完善肺部CT、血气分析、炎症指标、血液生化、过敏原检测，必 要时复查肺功能 确定并减少危险因素接触，脱离过敏原 急性发作期的治疗： 1） 尽快缓解气道痉挛；雾化吸入吸入类糖皮质激素可联合短效B 2肾上腺素受体激动剂及短效抗胆碱药 2） 静滴氨茶碱类药物 治疗原则3） 必要时静脉使用糖皮质激素 治疗原则 4） 注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当pH值〈7. 20时, 且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱 慢性持续期的治疗，根据患者症状选择中剂量ICS+LABA. 嘱咐患者规避过敏原，行自我监测，包括哮喘日记。 纳入社区支气管哮喘慢病管理。