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曲铁兵教授：全膝关节置换手术技术 曲铁兵教授 :全膝关节置换手术技术 1 手术体位和 消毒铺巾 全膝关节置换手术的患者体位采取仰卧位， 麻醉可以采用全麻或硬膜外麻醉。在手术侧肢体的膝关节后 方横行放置一个胶垫或沙袋，以使手术中屈膝时患肢的足部 得到支撑而便于操作 ( 图 1) 。 当使用止血带时，为了 减少对术中膝关节及髌骨的运动轨迹评估时的影响，应尽量 将止血带靠近大腿近端包扎固定，消毒范围要从止血带向下 包括足部在内的整个下肢。足部可以在消毒以后用一只无菌 手套套上，以利于手术时能够清楚辨认踝关节解剖标志 ( 图 2) 。不使用止血带时的消毒范围应从脐下方到整个下肢。由 于患者的呼吸气流会因麻醉师的移动将其带到手术区，增加 手术感染的机会，因此，铺巾时应该将麻醉区完全隔离 ( 图 3) 。 手术无菌贴膜的粘贴方法应该是屈膝时粘贴膝关 节前方，尽量伸膝时粘贴关节的后方。这样能够避免术前标 定的手术切口发生移位，同时也能够避免安装试模或假体时 由于后方贴膜的紧张导致的假性伸膝障碍。准备一个如同枕 头大小的无菌包裹，在需要屈膝时垫在膝关节后方，需要伸 膝时垫在踝关节后方。建议在切开皮肤和缝合伤口时，使用 屈膝位置操作。这样能够有效避免和减小手术后伤口的张力。 患肢驱血后的止血带充气压力一般在 320,350 毫米汞柱之间 (或者千帕 )。时间控制在 90 分钟之内。 1/9 页 2 手 术入路 在全膝关节置换手术时，目前最为常用的手术 入路是膝关节正前方入路 ( 即 Inssal ’s切口 )，皮肤切口于膝 前正中髌上 3~5 cm 处向下至胫骨结节内侧。膝屈曲位纵行 切开皮肤、皮下组织，伸膝装置显露后，取膝前髌旁内侧入 路切开关节囊。 具体操作方法 :沿髌上股四头肌腱与股 内侧肌交界处的腱性组织切开，向远经髌骨内缘至髌韧带内 侧及胫骨结节内侧切开。髌旁保留 0.5 cm 的腱性组织，以 便缝合。切开髌前脂肪垫内侧，尽量保留髌韧带下脂肪垫， 如果有严重的髌前滑膜病变，可以切除髌前滑膜部分保留髌 下脂肪垫。于胫骨前内侧做关节面下 0.5~1.0 cm 前内侧的 骨膜剥离，切断内外侧半月板前角并其沿边缘切除前半部分， 切断前交叉韧带胫骨附丽点 ( 图 4) 。如选用 PCL 替代型的活 动平台全膝关节假体， 可将 PCL 同时切断。 但是， 活动平台 假体多需要保留 PCL 。伸直膝关节，牵开显露关节腔，检查 关节的滑膜情况，如有明显的炎性改变可予以切除。将股骨 滑车前侧上方的组织切除，显露出股骨远端前皮质，以便股 骨假体的安放以及股骨截骨前定位器的准确安放。 2/9 页 3 股骨及胫骨截骨 为了确保手术过程中股骨、胫骨截 骨时髓内、髓外定位的准确，人工膝关节置换手术之前，应 行下肢负重位全长中立位正位 X 线检查， 并拍摄膝关节的侧 位及髌骨轴位片。最好能有胫骨的矢状位 X 线片。其目的是 明确下肢各解剖轴线和机械轴线的相关角度，为术中定位及 确定相应的截骨角度，也为恢复下肢正常的对线及假体的正 确安放提供参考。 在以往全膝关节置换手术技术上曾