病历书写规范.docVIP

Word文档下载后可自行编辑修改很方便 PAGE1 / NUMPAGES1 病历书写规范 篇一：病历书写基本规范与病历管理制度 病历书写基本规范与病历管理制度 住院病历基本要求 1、 病历书写应当客观、真实、精确、准时、完整。书写文字工整、字迹清楚、表达精确、语言通顺、标点正确。 2、 书写病历时，除医嘱需求“取消”及上能医师（含签名）时用法红色墨水外，住院病历书写一律用法蓝黑墨水。 3、 病历书写发用法中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用法外文。 4、 病历书写严禁涂改，书写过程中消失错字时，应当双线划在错字上，并加以订正。不得采纳刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能分辨。 5、 除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者务必是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。 （实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校同学，进入本院临床实习的人员。包括本科、硕士、博士讨论生、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。 试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、