门诊病历书写规范.docx

门诊病历书写规范 一、门诊病历书写要求整洁，不得涂改，文字通顺，内容完整。 二、门诊病历封面内容要逐项认真填写。 三、初诊病人病历中应包含五项内容： 主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名。 其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史、家族史等。②体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用待查、待诊等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。 四、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。 与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 五、每次就诊均应填写就诊日期。 六、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填写清楚。 七、被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。 八、法定传染病应注明疫情报告情况。