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附 表 1 :
高等学校学生及家庭情况调查表
学校: 院(系): 专业: 年级:
姓 名 性 别 出生年月 民 族
学
生 身份证 政治 入学前
□城镇 □农村
本 号 码 面貌 户 口
人
基 家 庭 毕业 个人
本
人口数 学校 特长
情
况 烈士或优抚
孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 □是□否
对象子女
家庭
详细通讯地址
通讯
信息 邮政编码 联系电话 (区号)-
与学生 年收入
姓名 年龄 工作(学习)单位 职业 健康状况
关系 (元)
家
庭
成
员
情
况
家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况
影响
。
家庭
经济 家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
有关
信息 家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
其他情况: 。
经办人签字:
学 学生家庭所 单位名称:
学生家
签 生 在地乡镇或 (加盖公章)
长或监
章 本 街道民政部 年 月 日
护人
人 门
民政 详细通讯地址
部门
邮政编码 联系电话 (区号)-
信息
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申
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