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行政许可事项：地质灾害危险性评估资质申报表 项目总编号： 编号： 200 地环申字 号 申报日期： 200 年 月 日 单位名称 单位代码 单位地址 区( 县) 道（路、街） 号 申报 法人代表或负责人 办公电话 移动电话 单位 ( 人) 申报人 身份证号码 移动电话 代理人 身份证号码 移动电话 E-mail 邮政编码 申报资质名称 拟申报 及级别 项目情 原资质名称及 况 级别 对上述有关事项 的补充说明 申报人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切 后果及法律责任，与许可机关无关。 申报单位（人） ： （签章） 法人代表： 年 月 日 报送文件及图纸： 1、地质灾害危险性评估单位资质申报表（一式五份） ； 2、单位法人资格证明文件（复印件） ； 3、法定代表人与技术负责人简历及任命（聘用）文件（复印件） ； 4、地质灾害危险性评估单位资质申报表中所列技术人员的职称证书、毕业证书、身份证（复印件） ； 5、从事地质调查评估工作的主要业绩及有关证明文件； 6、技术装备及配套仪器、设备清单； 7、管理水平及质量监控体系说明及证明文件； 8、注册资金证明； 9、单位开立帐户的银行及帐号； 10、申报单位（人）委托代理的，需提交授权委托书； 11、法律、法规、规章规定的其他材料。 备注： 1、申报单位持有效证件在申报后 5 个工作日内到业务窗口领取受理或不受理凭证； 2、申报单位持有效证件在该许可事项作出决定之日起 10 个工作日内到业务窗口领取行政许可证件。 天津市规划和国土资源局 编制 受理登记号 地质灾害危险性评估单位资质 申 请 表 申请等级 申 请 单 位 （盖章） 法定代表人 （盖章） 填 报 日 期 中华人民共和国国土资源部制 表一 基 本 情 况 单位名称 成立时间 注册资金或 法人性质 开办资金 单位地址 上级主管单位 法定代表人 职务/职称 技术负责人