归档病案质量评分表.pdf

归档病案质量评分表 姓名 科别 床号 住院号 病区 病 历 内 容 科室自评 医院评分 一、首页及眉栏（ 5 分） 二、入院记录（ 20 分） 三、病 1、首次病程录（ 6 分） 程 记 录 （40 2 、上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医 分） 师日常查房记录） （10 分） 3 、一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、 会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科 记录、阶段小结、病重、病危患者护理记录） （10 分） 4 、围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前 访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、麻醉术 后访视记录） （12 分） 四、出院记录或死亡记录（包括死亡记录、死亡病例讨论记录） （8 分） 五、医疗知情同意书和委托书（ 10 分） 六、医嘱、辅助检查、体温单（ 12 分） 七、其他书写基本要求（ 5 分） 合计总分： 100 分 科室评分 医院评分 分 分 科室评定人签名 医院评定人签名