护理疑难病例讨论.pdf

. 护理疑难病例讨论 时间： 主持人： 地点： 参加人员： 一例糖尿病足、高血压患者的疑难病例讨论 护士长：疑难患者的护理是我们护理工作的重点，为 进一步提高疑难病人的护理水平，今天我们组织一次 疑难病例讨论。希望大家能够积极参与，相互学习， 相互交流，从而提高我们对疑难患者的护理水平。下 面请责任护士汇报简要病史。 周春蓉：患者叶孔会 , 女,82 岁, 因“反复左下肢皮肤 破溃 9 月”于 2015 年 03 月 26 日入院。 其病史特点如下： 1. 老年女性，起病缓，病程长；既往有糖尿病病史 10+ 年； 2. 入院前 9 月，患者行走时被轮椅碰伤左足踝，皮肤 破溃，予以碘伏消毒后，未行包扎治疗。患者因左小 腿疼痛，皮肤瘙痒不适，搔抓后局部表皮破溃，伤口 . . 逐渐变大。到川北医学院就诊，行局部负压安置及创 面积极换药处理，创面无明显好转，小腿前侧创面有 逐渐扩大的趋势。入院前 3 月，患者到我院行创面治 疗后，创面情况无明显好转，转入上级华西医院继续 治疗，经对症治疗后，创口情况无明显好转，患者拒 绝截肢术。现为继续行创口治疗回我院，门诊以“左 足皮肤溃疡”收入我科。 3. 查体：体温： 36.5 ℃， 脉搏： 70 次/ 分，呼吸： 20 次/ 分，血压： 144/70mmHg， 生命体征平稳，心肺腹 未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、 坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。 4. 辅查：2015 年 2 月 3 日下肢血管彩超示： 1. 双侧股 总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、 右侧足背动脉斑块； 2. 左侧胫前动脉中下段、 腘动脉、 胫后动脉血流充盈差； 3. 右侧胫前动脉、胫后动脉、 腘动脉血流充盈尚可。 诊断及依据 ：1、糖尿病足 2 、左小腿胫前、足踝、足 背慢性溃疡； 3 、糖尿病 4 、高血压病 依据： 1）老年女性，起病缓，病程长；既往有糖尿病 病史 10+年； . . 2 ）因“反复左下肢皮肤破溃 9 月”入院。 3 ）左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死， 无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。 4 ）2015 年 2 月 3 日下肢血管彩超示： 1. 双侧 股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、 右侧足背动脉斑块； 2. 左侧胫前动脉中下段、 腘动脉、 胫后动脉血流充盈差； 3. 右侧胫前动脉、胫后动脉、 腘动脉血流充盈尚可。 辅查：电解质：钾， 2.85mmol/L ；随机血糖， 9.06mmol/L ；凝血试验：纤维蛋白原， 6.03g/L ；血常 规：白细胞， 6.21*10^9/L ，红细胞， 3.90*10^12/L ， 血红蛋白， 106g/L ，血小板， 265*10^9/L ，嗜中性粒 细胞百分数， 79.9%；肝功、肾功未见明显异常。 目前诊断： 1、糖尿病足 2 、左小腿胫前、足踝、足背 慢性溃疡； 3 、糖尿病 4 、高血压病。 诊疗计划： 1.II 级护理； 2. 糖尿病饮食，控制血糖； 3. 加强补液及营 养支持治疗； 4. 加强创口换药治疗。 辅查：白细胞，6.21*10^9/L ，红细胞，3.90*10^12/L ， 血红蛋白， 106g/L ，血小板， 265*10^9/L ，嗜中性粒 细胞百分数， 79.9%；尿常规：镜下白细胞， 40/HP， . . 白细胞， 7581.4/ul ，尿蛋白， 2+g/L ，尿隐血， 1+cell/uL ，镜下脓细胞， 10-15/HP；肝功、肾功、输 血前免疫全套未见明显异常。