医院不良事件报告表(模板).pdfVIP

医院医疗安全（不良）事件报告表 ﹡报告日期： 年 月 日 时 分 ﹡ 事件发生日期： 年 月 日 时 分 A．患者资料 ﹡ 1 性别： 男 女 2. 年龄： 3. 科室： 4. 诊疗时间： 年 月 日 时 分 5. 临床诊断： 6. 在场相关人员或相关科室 : B．不良事件情况 ﹡ 7 ．事件发生场所： 急诊 门诊 住院部 医技部门