东边小学家长问卷设计.docxVIP

春风乡东边小学学生家庭状况调查表〔家长〕 家长同志： 您好！为了您的孩子平稳有序完成学校教育，我们需要向您了解孩子的家庭状况。请您根据实际情况答复相关问题，本资料将受到严格保密。 班级：〔 〕年级〔 〕班 学生姓名： 家长联系 ： 1、家庭关系。 ?和谐 ?一般 ?不和谐 2、亲子关系。 ?良好 ?一般 ?紧张 3、沉溺于网络、有网瘾〔每天上网12小时以上〕。 ?无 ?偶尔 ?经常 4、是否适应学校当前的教育管理。 ?适应 ?根本适应 ?严重不适应 5、近期情绪状态。 ?良好 ?一般 ?情绪波动大 6、是否单亲家庭。 ?是 ?否 7、是否有家庭变故。 ?否 ?是 请简要说明 8、是否有表现出过激的危及生命健康的消极行为。 ?否 ?是 请简要说明 9、是否有需要老师特殊关注的信息。 ?否 ?是 请简要说明 10、是否需要学校协助进行心理