三基病例分析借鉴.pdfVIP

1. 68 岁女性患者，数月来心悸、头晕、乏力、黑矇，一周前晕厥一次。体格检 查：BP110/65mmHg，心界稍扩大， 心率 50 次/ 分，节律规则， 心尖区闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音。心电图示窦性心动过缓，长程心电图检查示：平均心 率 50 次/ 分，多阵短阵房速、房颤，房速、房颤终止时可见长 RR间歇， 24 小时内 RR2秒长间歇 23 次，最长间歇 4.2 秒，长间歇内无 P波存在。 问题： (1) 诊断及诊断依据 ?(2) 该患者最佳治疗方案 ?(3) 该患者应选择何种心脏起 搏器最佳 ? 正确答案 :(1) 诊断：病态窦房结综合征 ( 心动过缓 - 心动过速综合征 ) 。依据： ①有心脑供血不足的症状，如头晕、乏力、黑矇、晕厥。②长程心电图示房性 快速心律失常与窦性停搏交替出现。 (2) 最佳治疗方案：植入永久性人工心脏起 搏器后给予胺碘酮治疗心房扑动和心房颤动，维持窦性心律。 (3) 该患者应检测 房室结功能，如房室结功能正常，以 AAI 型起搏器最佳，如房室结功能低下， 则应安置 DDD型起搏器。 2. 患者男， 28 岁，干部，反复心悸，气促 5 年，加重伴双下肢水肿 1 个月。 5 年前无明显诱因出现心悸，气促，活动后加重，无明显胸痛，无咳嗽，从未 进行正规治疗。 一个月前“感冒”后心悸、 气促明显加重， 不能平卧， 咳嗽， 咳粉红色泡沫痰， 双下肢水肿， 尿量减少。 起病后无发热、 胸痛， 大便正常。 过去史：常有扁桃体发炎和关节痛史。体查： T36.5 ℃， R28次/ 分， P86 次/ 分，BP90/67mmHg。半卧位， 心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线外 1.5cm，范 围约 3cm；无抬举性心尖搏动；听诊：心率 108 次/ 分，心律绝对不规则。心 尖部第一心音增强， 肺动脉瓣区第二音亢进。 心尖区有隆隆样舒张晚期杂音。 双肺呼吸音清， 未闻啰音。 肝脏在右锁骨中线上肋下 2.5cm，质软，有压痛， 肝颈回流征阳性，脾不大，下肢轻度水肿。问题： (1) 本例异常体征有哪些 ? 解释各种异常体征产生机制 ?(2) 本例的完整诊断是什么 ? 正确答案 :(1) 异常体征：半卧位：心力衰竭引起 ( 或卧位回心血流增加，加重心 力衰竭 ) ，心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线外 1.5cm，范围约 3cm：二尖瓣狭 窄，致使右心室增大；心浊音界向左上扩大：二尖瓣狭窄，至右心室增大；心 率 108 次/ 分，心律绝对不规则，脉搏短绌：心房颤动；心尖部第一心音增强： 二尖瓣狭窄使舒张期左心室充盈减少，二尖瓣狭窄位置低垂，造成瓣膜关闭震 动幅度大；肺动脉瓣区第二音亢进：二尖瓣狭窄至肺静脉回流障碍。进而形成 肺动脉高压；心尖区隆隆样舒张晚期杂音：二尖瓣狭窄；肝脏在右锁骨中线上 肋下 2.5cm，质软，有压痛：右心衰致下腔静脉回流障碍，肝脏淤血肿大肝颈回 流征阳性及下肢轻度水肿：右心衰致上、下腔静脉回流障碍。 (2) 完整的诊断： 风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心力衰竭心功能Ⅳ级。 3. 患者女性， 28 岁，农民。 因活动后心慌气短 2 年，加重伴发热 20 余天入院。 患者 2 年前无明显诱因在重体力劳动后觉心慌、气短。近 20 余天来出现发 热，午后和夜间体温较高，最高为 39.0 ℃，伴畏寒、盗汗。心慌、胸闷，休 息