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老年人生活自理能力评估表 姓名： 性别： 年龄： 居家号 /ID 号： 该表为自评表， 根据下表中 5 个方面进行评估， 将各方面判断评 分汇总后， 0～3 分者为可自理； 4 ～8 分者为轻度依赖； 9～ 18 分 者为中度依赖； 19 分者为不能自理。