机械式停车设备安装改造重大.docxVIP

编号: 层区 编号 机械式停车设备安装改造重大 维修施工自检记录 （XX类 机械式停车设备） 工程名称： 设备名称： 施工单位： 施工开始日期： 施工结束日期 ： 上海XXX有限公司（盖章） 编号： 层 区 施工单位 安装改造维修许可 证编号（或受理号） 施工单位负责人 施工单位联系人 施工单位联系电话 使用单位 使用单位地址 使用单位联系人 使用单位联系电话 使用单位邮政编码 使用单位 安全管理人员 起重机械施工地点 制造单位 制造许可证编号（型式试验备案公告号） 取证样机 □是、□否 设备类别 标准类别 设备品种 标准名称 规格型号 标准型号 设备代码 制造日期 产品编号 额定起重量 T 泊位数量 m 泊位适停车辆尺寸 M 升降速度 m/min 工作级别 纵向运行速度 m/min 横向运行速度 m/min 循环运行速度 m/min 施工类别 （□新装、□移装、 □改造、□重大维修） 施工告知日期 工作环境 露天口；非露天口；有毒口；高温口；粉尘口；其它适用场合口 检验 结论 （安装施工单位检验专用章） 签发日期： 年 月 日 检验 审核 批准 注:1.本报告依据国家质检总局起重机械安装改造重大维修检验规则（ TSG Q7016 - 2008 ）编制 2.报告中定性项目符合要求的在“检验结果”栏打“”，不符合要求的打“X”，并在“备注”栏写明具体 情况，无此项的均打