医院院感工作自查报告.pdfVIP

医院院感工作自查报告 根据上级下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内 容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下： 一、加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关 医院感染管理的标准、规范。 我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染 三级管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院 感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导，认真 抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检 查，对全院的相关数据进行收集、统计、分析。强调各科室感控小组的 职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情 况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。 二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作。 1、加强手术室、产房等重点部门对消毒隔离制度及无菌操作技术 的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记具体到 每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周酒精擦拭时间，每半 年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录。 2、对于医院感染病例或疑似病例，要求科室院感监控医生在 24 小时内上报并填写报表，组织进行诊断、分析，对导致院感发生的环节 予纠正改善，持续改进。院感组成员定期到科室、病案室查阅病历，临 床查看病人，及时发现院内感染病例及流行趋势并指导临床感控工作。 三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动，加强科室 间的合作及抗菌药物的使用管理，按照《抗菌药物临床应用专项整治活 动工作方案》对医务人员进行全员培训，由刘武副院长每月调取门诊处 方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的用药、不合 理的处方予以警示、处罚。 四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入 产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关 物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无 菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。 五、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，从而使 临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、护士进行不同 层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容。 六、认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类人员职责，加强医 疗废物的管理并定期进行督促检查。要求各科室严格按照医疗废物分类 目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回 收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。 七、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员 职业暴露知识的培训，规范锐器的处臵流程，要求每人掌握锐器伤后的 处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按 暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。 八、存在的问题 部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手 卫生执行力度需进一步提升，院感病例还存在迟报的现象，部分医务人 员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需 加强；还未能开展细菌的培养与监测；重点部门（手术室、产房等）的 布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。 兴义市下五屯街道办事处卫生院 二0一一年十一月三日