医学诊断乘机证明模板.docVIP

精品文档 诊 断 证 明 1. 旅客姓名 2. 年 龄 3. 性 别 4. 住址( 或工作单位) 5. 电 话 6. 航程：航班号 日期： 年 月 日 诊断结果： 8. 症 状 、 程 度 、 愈 后 ( 如 系 孕 妇 需 注 明 预 产 期) 注： (1) 上述 7、8 两项内容填写，需简单、明确。 下述表格中提供的内容。供机上服务人员在飞行途中为病残旅客提供必要的服务时作为参考。 程度 轻度 中等 严重 备注 无 症状 贫血 呼吸困难 疼痛 血压 附注： ( 如有膀胱、直肠障碍或在飞行中需特殊餐食及药物医疗处理情况等，请予以列明 ) 需要何种乘坐姿势 ( 将下列适用的项目用 O圈起 ) 乘坐姿势 1. 使用机上一般座椅 2. 使用机上担架设备 陪伴人员 医生，护士、其它人员 ( 具体列明 ) ，不需要 轮椅 要，不要 上下飞机时 担架 要，不要 救护车 要，不要 我院诊断认为，该旅客的健康条件在医学上能够适应上述航空旅行的要求，无传 染疾病，也不至造成对其它旅客的不良影响。 医师签字： 电话： ___ __年 月 日 。 1欢迎下载 精品文档 医疗单位 ( 盖章 ) 。 2欢迎下载 精品文档 欢迎您的下载， 资料仅供参考！ 致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等 打造全网一站式需求 。 3欢迎下载