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上海市特种作业人员安全技术培训申请表(高压复证670) 上海市特种作业人员安全技术培训申请表(高压复证670) PAGE 上海市特种作业人员安全技术培训申请表(高压复证670) 上海市特种作业人员安全技术培训申请表（高压复证670） 姓 名 性 别 出生年月 1寸近期免冠彩色照片黏贴处 国 籍 民 族 文化程度 单位名称 联系地址 身份证号 手机号码 电工证号 有效日期 申请考核 工种 ?高压电工作业 □电力电缆作业 □继电保护作业 □电气试验作业 □低压电工作业 □防爆电气作业 □煤气作业 □熔化焊接与热切割作业 □登高架设作业 □高处安装、维护、拆除作业 □制冷与空调设备运行操作作业 □制冷与空调设备安装修理作业 从事特种 作业操作 情况 □ 本人是初次参加特种作业人员安全技术考核。 □ 本人此次参加特种作业人员安全技术复审考核，在持原特种作业操作证书 从事相应特种作业工种内容期间，未发生过事故。 □ 本人因未按时参加复审导致原操作证书过期，重新申请参加特种作业人员安全技术考核。 □其他： 个人承诺 本人年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄；具有初中及以上文化程度；经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。 承诺人（签名）： 申请人签名： 年 月 日 审核意见： 经办人签名： 年 月 日 注：参加初审人员填写此表后，请携带身份证、学历证明和二张1寸标准照片办理报名手续，参加复审人员同时携带即将到期的特种作业操作证，到相关培训机构办理报名手续。