首营企业审批表
企业名称
类别
□器械生产企业
企业地址
□器械经营企业
许可证号
到期期限
执照注册号
注册资金
经营或生产范围
经营方式
拟供应品种
法定代表人
传真
联系人
联系电话
销售人员
身份证号
采购员申请原因
(签字): 年 月 日
业务部门意见
负责人(签字): 年 月 日
审核意见
质量管理负责人(签字): 年 月 日
审批意见
□同意作为合格供货方
□同意作为合格供货方
总经理或主管副总经理(签字): 年 月 日
审核表应附资料(以下资料除不能提供原件外,复印件需加盖原单位红色印章) :
1医疗器械生产或经营的许可证或者备案凭证复印件; 2、营业执照、税务登记证、组织机
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