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学生返校申请表 学生返校申请表 PAGE 学生返校申请表 学生返校申请表 姓 名 学 号 电 话 家长姓名 电 话 学生健康信息状况 返校出发地 ? 山东省内 ? 山东省外 省 市 区/县 山东省健康通行码 ?绿码 ?黄码 ?红码 近14日学生及共同居住者身体状况 本 人 ?正常 ?异常 居住者 ?正常 ?异常 返校申请 申请返校? 本人情况符合学校驻地疫情防控要求，自愿申请返校。 申请不返校? 请具体说明不返校原因： 为配合学校做好疫情防控工作，保障学校师生及他人身体健康，做出以下承诺： 1.本人上报的返校前14天的旅居史、健康情况及共同居住者、接触人员等信息真实。 2.严格执行国家、省、市及学校相关法律、法规和制度，积极配合学校开展各项工作。 3.家长对本人所填写的信息及学校疫情防控相关要求均知晓并认可。 以上承诺内容，本人坚决遵守。如有违反规定或隐瞒个人信息造成严重后果，本人及家长愿意承担一切法律责任。 学生签字： 家长签字： 2020年 月 日 学院： 专业： 班级： 辅导员：