2021年护理病案（模板）.docxVIP

病人入院评估表 科别内分泌科病室7_床号11_住院号D713659 一、一般资料 姓名杨建勋性别男年龄42岁民族 姓名 杨建勋 性别男年龄42岁民族汉族 职业 其他 籍贯广东广州 婚姻状况已婚 文化程 大专 医疗费用支付方式医保家庭地址广东省广州市白云区入院时间:2016-12-27入院方式：步行、扶行、轮椅、平车 医疗费用支付方式医保 家庭地址 广东省广州市白云区 入院时间: 2016-12-27 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车 入院诊断：1.糖尿病并酮症2.高血压病? 入院原因（主诉+简要现病史）：发现血糖升高7月余，口干，多饮10余天。患者7月余前发现血糖升高，无明显口干，多饮，多尿，未予诊治；10余天前开始出现口干，多饮伴多尿，于我院门诊就诊，测空腹血糖：16mmol/l,血酮：0.9mmol/l,门诊拟“糖尿病并酮症”收入我科。 既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）： 患者1年前因“急性胰腺炎胆囊结石并急性胰腺炎”于我院肝胆外科住院，并行 胆囊切除术。患者1年前于肝胆外科住院诊断为“高血压病”，一直无服药治疗。患者既往有“乙肝小三阳”病史，间有服用护肝药物治疗。 家族史： 家中无类似病史。否认家族中有精神病，遗传病等患者。 过敏史：无 二、生活状况及自理程度 .饮食 基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食食欲：正常增加亢进下降厌食 近期体重变化：无增加下降 .睡眠/休息型态 睡眠：正常入睡困难 易醒多梦失眠其他 辅助睡眠：无药物 其他方法 3.排泄型态 大便：正常异常 造瘦 小便：正常异常 4.烟酒嗜好 吸烟：无偶尔经常吸烟年支/天已戒年 饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年 5.活动 自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕） 辅助工具：无轮椅 拐杖假肢其他 三、体格检查 T36.5°CP 100次/分R20次/分BP164/113 mmHg 身高172cm 体重88Kg 1.神经系统 意识状态：清醒意识模糊嗜睡昏迷谐妄定向力：准确障碍（自我时间地点人物） 语言表达：清楚 含糊语言困难失语 2.皮肤黏膜 皮肤颜色：正常 皮肤湿度：正常 潮红苍白发叩黄染其他 潮湿干燥多汗 完整性：完整皮疹出血点瘢痕压疮（I11III部位/范围）其他 口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑 3.呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸机械呼吸 节律：规则异常 呼吸困难：无轻度中度重度 咳痰：无有（色量粘稠度） 4.循环系统 心律：规则 不齐 水肿：无 有（部位/程度） 5.消化系统 胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量） 暧气反酸烧灼感腹痛（部位/性质） 腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块（部位/性质） 肠鸣音:次/分正常亢进减弱消失引流管:类型引流液（颜色性质量ml) 肠鸣音: 次/分正常亢进减弱消失 引流管: 类型 引流液（颜色性质量 ml) 造痿口: 类型 6.生殖系统 月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经 其他： 7.认知/感受型态 疼痛：无有（部位/性质） 视力：正常异常触觉：正常异常听力：正常异常嗅觉：正常异常 视力：正常异常 触觉：正常异常 听力：正常异常嗅觉：正常异常 思维过程：正常注意力分散布 记忆力下降思维紊乱 四、心理社会方面 1.情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2.家庭 1.情绪状态：镇静易激动 焦虑 恐惧悲哀无反应 2.家庭关系：和睦冷淡 紧张 3.遇到困难最愿先谁倾诉：父母 子女其他 4.住院顾虑：无经济问题自理能力其他 5.对疾病了解程度：较少 五、专科特点和专科情况 体温：36.5°C,脉搏：100次/分，呼吸：20次/分，血压：164/113mmHg, 神志清楚，无特殊面容。床边血糖14.2mmol/l,血酮1.0mmol/l,糖化血红蛋 白12.0%,BMI:29.7kg/m2,无紫纹，手震（?），突眼症（?），肝掌症（-X气管居中，甲状腺无肿大，未扪及结节，未及震颤，杂音。腹软，无压痛，反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢浅感觉存在，深感觉正常，双下肢无浮肿。 护理计划单 日期 护理诊断 （护理问题） 预期结果（护理目标） 护理措施  有并发低血糖的危险；与持续静滴胰岛素有关。 电解质紊乱及酸碱平衡失调 糖尿病高血压 知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识 指导患者低血糖发生时的不良表现及应对措施。 纠正患者的电解质紊乱及酸碱平衡失调 血压应控制在130/80mmHg以下；如24小时尿蛋白大于lg,血压控制应低于125/75mmHgo 根据病人的具体情况有针对性的做健康宣教，让病人掌握糖尿病的预防和自我护理知识， 小剂量胰岛素治疗：使血糖下降速度一般以每小时3.9-6.lmmol/1为宜，每1-2小时复查血糖，当血糖降至13.9mmol/l,改输5%葡萄糖并加入普通胰岛素。 定时监测血糖，根据血