非因工伤残或因病职工丧失劳动能力鉴定表(A3纸打印).pdfVIP

非因工伤残或因病职工丧失劳动能力鉴定表 编号： 姓 名 身份证号码 参加工 性 别 出生年月 作时间 1 寸近期免冠 彩色照片 病历主要诊断 医疗技术和查体所见 伤病发 医疗终 生时间 结时间 单 位 联系人手机号 符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准 （试行）》（劳社部发〔 2002〕8 号） 分级标准。 申请人意见 建议鉴定为 。 申请人签字： 年 月 日 专家组意见 鉴定专家签名： 申报单位负责人签字： 年 月 日 单位意见 （单位公章） 丧失劳动能力程度 年 月 日 劳动能力鉴定委员会 鉴定结论 盖 章 县（市、区）劳动能 年 月 日 力鉴定委员会办公 室受理意见 1. 申请鉴定的单位或个人对劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到 审核人签字： 年 月 日 该鉴定结论之日起 15 日内向省劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。 2. 本表一式三份，职工所在单位、劳动能力鉴定委员会、本人档案各一份。