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医院变更申请书 批准文号 字（） 第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称： **利康医院 （盖章） 登记 号: 5]20 4Q 030 Bi@ □□□□ （医疗机构代码） 法定代表人 主要负责人 （ 盖章） （ 盖章） 申请日期 2010 年 11 月30 日  中华人民共和国卫生部制 （一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 **县石场乡利康所 **利康医院 地 址 **县石场乡新街 **县石场乡新街 法定代表人 （主要负责人） 法定代表人： 主要负责人： 法定代表人： 主要负责人： 所有制形式 民营 民营 服务对象 社会 社会 服务方式 门诊+急诊 门诊+急诊+住院 注册资金 （资本） 合计：20万元 合计：300万 固定20万元 资金 固定180万元 资金 流动 资金 5万元 流动120 资金 诊疗科目 门诊 内科、外科、妇科、儿 科、眼科、耳鼻喉科、 口腔科、皮肤科、急诊 医学科、麻醉科、医学 检验科、医学影像科、 中医科、预防保健科. 床位（牙椅） 8床 30床  备注 （二）提交文件、文件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证 件 1）**利康医院的设置的变更申请及可行性分析报告， 关于变更** 利康医院的申请 2、 《医疗机构执业许可证》副本及正本复印件； 3、 《医疗机构申请变更登记注册书》； 4