《机械通气》课件.ppt

精选PPT 第五节 正压通气对生理的影响 一、对血流动力学的影响 正压通气使胸内压（ITP）增高，限制静脉回流至右心，从而导致心排血量下降，这与平均气道压、肺顺应性、胸壁顺应性及PEEP（CPAP）水平有关。 右心室收缩压==肺动脉压(Ppa)－ITP 当ITP升高时，阻碍右心室排空: (1)右心室收缩末容量增加 (2)右房压升高 (3)全身静脉回流下降 正压通气时，支持心血管功能的措施：（1）谨慎补充液体，维持合理的血容量及合 适的前负荷。（2）β－肾上腺素激动药以保证足够的心肌 收缩力。（3）应用血管扩张药和血管收缩药，使SVR 保持正常水平。 一般情况下，正压通气后，改善通气和提高氧合，并降低呼吸作功，心率往往不变。 选择合适的通气方式，合理调节潮气量、吸气时间及吸气流速可对静脉回流影响减至最小，合理地扩充血容量，增加前负荷，不难维持心血管功能稳定。 ?二、对脏器功能的影响 正压通气对肾功能的直接影响主要是由于肾灌注的减少，肾内血流的重新分布，导致肾小球滤过率降低，钠和水排泄减少，水钠潴留，尿量减少。 扩充血容量或给予小剂量多巴胺可减少正压通气对肾功能的直接影响，肾功能不全病人可联合应用呋塞米和多巴胺，以维持肾功能。 应用正压通气治疗超过3天，有近40％的病人会出现胃肠道出血，这主要由于胃肠粘膜急性的多发性溃疡所致，其中一半病人需要输血。 应用抗酸治疗，维持胃液pH大于5.0，能有效地防止胃肠道出血。 三、适应证和常规呼吸管理 （一）适应证 通气不足或（和）氧合欠佳 面罩吸氧后PaO260mmHg和（或） PaO2/FiO2 150 呼吸急促（RR30～35次/分钟）或 RR5次/分钟 肺活量（VC）15ml/kg，VT小于正常 的1/3， VD/VT0.6，最大吸气负压小 于25cmH2O 1．外科疾病及手术后呼吸支持 严重肺部外伤、多发性肋骨骨折和链枷胸，颅脑、腹部及四肢多发性创伤引起的呼吸功能不全。 2．术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗（1）体外循环心内直视手术后，行机械通气以改善 氧合，减少呼吸作功，稳定循环，有利于心功 能恢复。（2）全肺切除等胸腔手术及上腹部手术后呼吸功能 不全。（3）休克、急性胰腺炎、大量输血及手术创伤引起 的急性肺损伤。（4）重症肌无力施行胸腺手术后，发生呼吸困难和 呼吸功能不全。 3．气体交换障碍 ARDS 新生儿肺透明膜病（IHMD） 心力衰竭、肺水肿 慢性肺部疾病（如哮喘和COPD） 严重急性肺部感染 4．呼吸肌活动障碍 神经肌肉疾病、中枢神经功能障碍和骨骼肌疾病，如脊柱和胸部畸形。 ?（二）常规呼吸管理1．病人呼吸管理目标（1） SaO2和PaCO2正常。（2） 病人安静，没有出汗和烦躁不安。（3） 由完全机械通气和部分机械通气 转变为自主呼吸。（4） 血流动力学稳定。 2．在呼吸机应用过程中应注意的问题 经口气管插管：一般保留48～72小时 经鼻气管插管：一般可保留2～4周 气管造口优点： 分泌物容易清除，呼吸道阻力及死腔明显减少，可以进食，不必多用镇静药，适合于长时间机械通气。缺点： 丧失呼吸道的保温功能，增加呼吸道感染机会，时久易致气管出血、溃烂及狭窄。 3．加强呼吸管理 （1）保持呼吸道通畅 （2）防治感染 （3）注意监测指标变化，及时处理报警信号。 4．病人与呼吸机对抗的处理 当呼吸机送气时，病人屏气或呼气，从而发生呼吸对抗，可导致Paw升高，胸内压升高，静脉回流减少及通气效果欠佳。 八、 呼气末正压（PEEP) 是指吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压。 优点： 1. 使萎陷的肺泡重新扩张 2. 增加FRC和肺顺应性 3. 改善通气和氧合 4. 减少肺内分流 是治疗低氧血症的重要手段之一。缺点： 1. 增加胸内压（ITP） 2. 影响心血管功能 最佳PEEP 1. 肺顺应性最好 2. 萎陷的肺泡膨胀 3. 氧分压最高 4. 肺内分流降至最低 5. 氧输送最多 6. 对心排血量影响最小 九、持续气道正压（CPAP） 是病人在自主呼吸的基础上，于吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸气气流，气道内保持持续正压。 CPAP时，吸气期恒定正压气流大于吸气气流: 1. 使潮气流量增加 2. 吸气省力，自觉舒服