小儿气管支气管异物诊断与治疗研究现状.docxVIP

PGE \* MERGEFORMT PGE \* MERGEFORMT 1 小儿气管支气管异物诊断与治疗研究现状 XX：1003-1383（20XX）04-0614-03  气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见的危重急症之一，患儿的并发症发生率及病死率高，尽管宣传教育不断普及，人们的文化素养和健康意识不断提高，但是小儿呼吸道异物的发生率仍没有明显降低。近年来，国内外仍继续有大组的病例报道。其早期诊断与提高手术的成功率、精确性和安全性，仍然是学者们研究的重点。我们就本病的诊断与治疗研究现状作一综述。  小儿气管与支气管异物的诊断 快速准确的诊断是降低气管支气管异物并发症发生率以及死亡率的重要前提。小儿气管支气管异物的临床特征较明显[2，3]，有明确或可疑的异物吸入史，以及呼吸道梗阻表现；较剧烈咳嗽、憋气、呼吸不畅甚至严峻呼吸困难；呼吸时可见较明显三凹征，肺部听诊可闻及喘鸣音，单侧或双侧呼吸音明显减弱，继发肺部感染时可闻及湿啰音；X线胸透检查有纵隔摆动、堵塞性肺气肿、心影反常大小，其中异物吸入史是诊断气管支气管异物最敏感的指标。大多数患儿有较为肯定的异物吸入史，典型的临床经过，结合影像检查，根据早期快速诊断方法确定诊断。临床上，若有明确的异物吸入史、肺部听诊和胸透均较典型者，应高度怀疑为气管异物，可采取气管镜检查。但如果症状体征不典型者，出现误诊的概率较大，应进一步行纤维支气管镜或胸部螺旋CT等检查，以提高气管异物的诊断率。而小儿纤维支气管镜虽然是最直接、有效的诊断检查，但易出现喉水肿、气胸等并发症，故多不作为首选检查手段。近些年来，利用多层螺旋CT快速扫描及图像后处理，可获得小儿气管支气管异物更清楚、准确的影像资料，并在临床上广泛应用[5，6]。多层螺旋CT及图像后处理技术操作简单，成像速度快，其图像层面深度和角度灵活可调，能清楚显示气管、气管隆突、主支气管、段支气管的三维立体影像，包括支气管腔内的狭窄、变形，以及管腔外并发的肺气肿、肺不张、肺实变等，而且能直接显示出气道异物的大小、形态、活动度，对临床医师正确诊断取出异物有重要的指导价值。李京恩等采纳螺旋CT多平面重建 （MPR） 技术对 34例经纤维支气管镜证实的气道异物患儿行螺旋CT容积扫描，并对CT薄层图像进行多平面重建，结果34例MPR均直接显示异物呈高密度影位于气管或支气管腔内，其中气管异物3例，右侧支气管异物15例，左侧支气管异物16例。钟福兴等采纳MPR对24例气管、支气管异物患儿进行检查，也得到相似的结果。因此，MPR对气道异物的显示率高，定位准，具有重要诊断价值。气管与支气管异物手术的麻醉方式 小儿气管、支气管异物治疗主要依靠手术，但手术危险性较高，国外曾报道气管支气管异物围手术期死亡率仍较高，国内报道的手术死亡率为13%[1，9]。在麻醉方面，因支气管异物取出为呼吸道侵入性操作，易引起患儿的紧张、焦虑、不适和疼痛等情况，且患儿配合能力较差或完全不能配合，更加影响操作，所以常需进行冷静或全身麻醉[10]。目前气管支气管异物取出术的麻醉方式主要包括吸入、静脉诱导或气管内插管静脉全身麻醉[11]，国内多采纳静脉复合麻醉下配合高频给氧或者面罩高浓度给氧的方式。该手术麻醉医生面临的最大挑战，在于麻醉与手术操作共用呼吸道，导致气道治理非常困难，但又必须维持足够的麻醉深度，导致麻醉师对麻药的剂量难以掌控[12]。国内有研究表明[13]，静脉复合麻醉配合环甲膜穿刺利多卡因局麻，能取得比单纯的复合麻醉更好的效果，可使屏气次数减少， 缩短手术时间及脱氧时间， 减少氯胺酮的总用药量；亦有研究报道[14]，静脉复合麻醉同时配合丁卡因表面麻醉与单纯的静脉复合麻醉相比，屏气呛咳、支气管镜退管以及喉痉挛的发生率降低。现在大多数采纳的高频喷射辅助呼吸在气管与支气管痉挛、呼吸道分泌物较多的情况下效果不佳，而且因为保留自主呼吸，当支气管镜置入时，病儿常出现屏气和气道痉挛等并发症，导致严峻缺氧，重者可危及生命[15]。在术中也经常因为患儿缺氧需要退镜，不能连续取异物，有学者报道[16]采纳气管插管全麻，麻醉师易于治理气道，肌肉松弛，导入支气管镜容易，麻醉术中更加容易暴露声门，从而缩短了手术时间，也减少了因迷走神经反射引起呼吸、心跳骤停及气管、支气管痉挛等致命并发症的发生，减少了呼吸、心跳骤停等并发症发生的概率。无论操纵通气或维持自主呼吸的全身麻醉，都必须在麻醉过程中维持正常的SpO2。  潜窥镜下手术治疗的优点 手术方式目前主要采取包括纤支镜、硬式支气管镜、Hopkins内镜检查术等三种方式，其中国内仍然以硬性支气管镜取出异物为主。叶支气管以下管腔细小，走向多变，结构复杂，细小异物如停留在此则硬支气管镜不能到达，无法窥视；而有些异物与支气管壁或支气管嵴相似，