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胸外科学总论【胸外科】 Transhiatal esophagectomy Three-phase esophagectomy 去肋骨开胸 断肋骨开胸 食管手术常用切口(胸部) 常规食管切除术 分离食管 游离胃 胸外科的手术方式 传统手术：80 % 肺部：肺叶、全肺切除术等 食管：食管癌切除术 等 微创手术：10~20 % 胸腔镜手术 胸腔镜+小切口手术 小切口手术 目前肺外科常用术式及切口 术式 肺修补或楔形切除术 肿物剜除或段切除术 肺叶切除术 全肺切除术 袖状肺叶切除术 全肺 + 隆突切除术 TS, 小开胸, 开胸 小开胸, 开胸, VATS, TS 开胸, 小开胸 , VATS 开胸, 小开胸 , VATS 开胸, VATS 开胸 切口 目前食管外科常用术式及切口 术式 食管大部切除、食管-胃颈部吻合术 食管部分切除、食管-胃胸内吻合术 食管良性肿物切除术 食管肌层切开术 开胸,小开胸, TS+腹腔镜, TS+开腹, VATS +开腹 开胸, 小开胸 小开胸, 开胸, VATS, TS TS, 小开胸, VATS 切口 电视胸腔镜手术简介 1910年，Jacobaeus，瑞典内科医生，首先使用胸腔镜进行胸内手术。 胸膜粘连松解 →人工气胸→ 肺萎陷→ 治疗空洞性肺结核，获得成功 历史回顾 1922～1945 传统胸腔镜全盛时期，在欧美广泛应用，成为肺结核有效地治疗方法之一。 1945～1980 有效地抗结核药物的应用，人工气胸方法被淘汰。 仅作为胸膜、肺活检使用。 由于视野、光线、器械等原因，不可能做更为复杂的手术。 1987～至今 随着光学、摄像、内镜器械技术进步治疗性电视内镜问世，开创微创外科技术的新时代。 1991年，Nathason和Lewis分别报道使用VATS完成肺大泡切除术、胸膜肺活检术。 1993年，Lewis报道镜VATS完成肺叶切除手术。胸腔镜治疗肺癌，3年生存率：I期94％，II期57％，III期25％。 之后，陆续报道完成纵隔、食管手术。 VATS手术适应症 胸膜疾病 肺部疾病 纵隔疾病 食管疾病 心包疾病 胸膜疾病 肿瘤切除术、活检术、胸膜固定术、脓胸清创术 肺部疾病 肿物活检术、肺楔形切除术、肺大泡切除术、肺修补术、肺叶/全肺切除术（完全内镜下手术、小切口辅助）、肺减容术。 纵隔疾病 肿瘤切除手术、纵隔淋巴结活检手术 食管疾病 良性肿瘤切除术、食管肌层切开术、食管憩室切除术、食管癌根治术 心包疾病 心包肿物活检术、心包开窗术 传染性疾病 不能耐受全麻或者单肺通气 胸膜腔广泛粘连 既往胸部手术史 预计手术难度大，手术时间长 设备 手术器械 手术设备 手术器械 胸腔镜手术 (Thoracoscopic surgery, TS) 胸腔镜+小切口手术 (Video-assisted thoracic surgery, VATS) 胸外科微创手术示意图 术后并发症 术后出血 感染 心律失常 呼吸功能不全 支气管胸膜瘘 胃食管吻合口瘘 胸部慢性疼痛综合症 目前传统手术的主要缺点 创伤大，疼痛严重 严重并发症发生率高 恢复慢、且有不能恢复的后遗症----慢性疼痛 微 创手 术 真的微创吗？ LS简单手术后慢性胸痛的发生率 TS治疗自发气胸 52.9% / 7.4%(严重疼痛) (Eur J Cardiothorac Surg 2003; 25: 1054-8) TS治疗肺气肿 73% / --- (严重疼痛) (Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: 588-93) LS or VATS复杂手术后并发症 食管切除: 中转开胸 7.2% (16) 吻合口狭窄 11.7% (26) 吻合口瘘 11.7% (26) 死亡率 1.4% (3) (Lukeich, et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg2003;238:486-94) 肺叶切除: 中转开胸 8.1% (15/185) 死亡率 1.08% (2/185) 并发症 22.9% (Watanabe A, et al. Complications of major lung resection by VATS. Kyobu Geka 2003;56:943-8 并发症 22.9% 胸腔镜复杂手术 不能减少 现有术后并发症和后遗症 ！ IASLC 淋巴结图谱 (1) 锁骨上