慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程).pdfVIP

. - 慢性阻塞性肺疾病 (诊疗记录全过程 ) 入院记录 ： * 出生地： * 性别： 男 民族： 汉族 出生日期 : 1933.07.12 ： * 职业 : 退休 病史述者： 本人 入院时间 : 2021.02.07 书写医师： * 主 诉 ： 反复咳嗽、咳痰 10 余年，再发伴胸闷、气促 1 天。 现病史 ： 患者于 10 年前开场反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳 嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳 差〔饭量约平时 1/3〕。 无畏寒、发热、肌肉酸痛，无盗汗，无头痛、头晕，无鼻塞、流 涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及 肉眼血尿，无四肢麻木及活动不利。 病情慢性迁延，以冬春季节好发。 5 年前患者出现活动后〔平路快不走或上楼时〕胸闷、气促，休 息后稍有缓解， 屡次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗， 及抗心衰治 疗后均能有好转。 期 间 屡 次 在 本 院 治 疗 ， 末 次 本 院 住 院 时 间 为 . word.zl. 2021/12/6-2021/12/24，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、 冠状动 脉粥样硬化性心脏病 心功能 3 级。 好转出院，院外使用阿斯美胶囊，舒利迭等药物，病情不稳定， 1 天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易 咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，今日由家人送来 本院，拟慢支急发收入本科进一步治疗。 起病来，神志清、精神软，胃纳差，无明显消瘦，大小便外观 正常 既往史 ： 患者过去体质一般。 有磺胺类过敏史，表现为皮肤骚痒，有高血压史 10 余年，长期 口服缬沙坦胶囊，每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺 结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无重大外伤史； 无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。 疫苗接种史不详。 个人史 ： 出生于 * ，退休，初中学历，并成长和长期居住于此。 无疫区居留史。 无冶游史。 无饮酒习惯。 无吸烟习惯。 无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。 婚姻和睦。 . - 月经史 ： 男 婚育史 ： 患者于 26 岁结婚，配偶身体安康。 育有 2 子 1 女，子女安康。 家族史 ： 父亲已故，死因： 不详。 母亲已故，死因： 不详。 兄弟姐妹安康状况： 安康。 患者否认二系三代有遗传病史。 患者否认有遗传倾向的疾病，无类似疾病史。 补充及专科情况 T： 37.2℃ P： 88 次/分 R： 28 次/分 BP： 110/68mmHg，慢性面容，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有 发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管