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幼儿法定监护人健康安全责任书
学生姓名： 幼儿班级：
家长姓名： 家长电话：
鉴于目前新冠防控工作的紧迫性和严峻性，为确保孩子的安全和学校防控工作措施落
实到位，维护学校正常的教学秩序和社会稳定，本着从大局出发、对自己负责、对孩子负
责、对老师负责、对学校负责、对社会负责的原则，学生法定监护人就学生及同住家庭成
员郑重作如下承诺：
1.没有被诊断为新冠确诊病例或疑似病例。
2.没有与新冠确诊病例或疑似病例密切接触。
3.过去14天没有与来自疫情高风险地区或有病例报告社区旅居史的人员密切接触。
4.过去14天没有去过疫情高风险地区或有病例报告社区。
5.没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察。
6.目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。
对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承
担由此带来的全部法律责任。
幼儿法定监护人签字：
年 月 日
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