7医疗保险政策培训课件.pptxVIP

S I;医疗保险经办程序;一、医疗保险登记业务;（一）住院登记;2、办理时间 须在住院之日起5日内办理住院登记手续。 3、政策说明 （1）第一次住院起付标准：一、二、三级医院分别为800元、1100元、1700元。第二次及以上住院起付标准：一、二、三级医院分别为270元、350元、500元； （2）上次住院交费不足起付标准，下次住院要将上次住院的起付标准补齐并与本次住院的起付标准合并计算； （3）住院治疗的结算期一次最长为90天。不足90天的按实际天数结算。超过90天，应办理一次出院手续，从第91???，即视为第二次住院，参保人员须重新办理住院手续； （4）海河医院、结核病控制中心、传染病医院、铁路结核防治疗养院的传染病患者，由专科医院直接与分中心联系登记；传染病患者或其家属不能直接到分中心办理。;（二）门诊特殊病登记;特别提示：异地安置人员门特登记： ①由异地二级以上医院开具的《门特登记审批表》加盖医院医保科及所在单位公章，《门特登记审批表》由二级以上医院主任或副主任医师填写并签字。 ②最近一次就诊记录的复印件及检查结果。 ③二级以上医院主任或副主任医师开具并签字的诊断证明，加盖医院诊断证明章和医保章。;2、办理时间 新患病者在确诊“门特病”后20日个工作日内(异地安置人员2个月内)，由本人或经办人办理登记手续。 3、政策说明 （1）偏瘫、糖尿病、癌症、肺心病、红斑狼疮、精神病、肾透析、肾移植术后抗排异、肝移植术后抗排异、血友病等十个门特病种可以在一级、二级、三级综合和三级专科医院中各选择一家门诊联网医院作为门特治疗医院；癫痫、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血三种门特病维持选择一家门诊联网医院作为门特治疗医院。 （2）起付标准为1300元。 （3）在规定时间内登记的，登记前20个工作日内的确诊本次门特病所做的检查费、药费、治疗费等可以按门特有关规定报销，其它未办理门特登记前的门特费用只能按门（急）诊大额补助相关规定报销。 （4）偏瘫、糖尿病两种门特病登记有效期2年，有效期截止前一个月必须进行复查登记。除偏瘫、糖尿病以外的门特病种按规定选定了治疗医院后，其登记有效截止时间自动顺延。 （5）治疗医院一旦选定，原则上不允许变更。特殊客观情况需变更的，到分中心申请办理（一年申请一次）。;（三）异地安置人员登记;2、办理时间 新安置异地人员必须于异地安置以前由经办人来分中心办理异地安置人员登记。 3、政策说明 （1）可选当地一、二、三级医院各1所，并结合所患门诊特殊病可另选1所专科医院； （2）异地人员指异地安置退休人员或长期驻外地工作人员； （3）确定异地就医医院后，除转诊转院外参保人员只能在所备案医院就诊； （4）定点联网医院如有变更需重新登记（原则上可每年选择一次，如无变更不必重新登记），同时交回原备案表。;（四）转诊转院登记;3、转外埠医疗机构治疗 由本市转往外埠的，应转至北京协和医院（疑难杂症），北京阜外医院（心、胸外科），北京友谊医院（肾病），须由本市劳动保障行政部门、卫生行政部门共同指定的本市转诊转院责任医院开具证明，并携带医院出具的《转诊转院审批表》及转入医院开具的盖有医保章的《住院证》、《社会保障卡》或《居民身份证》到开发区社保分中心备案。 转至除北京协和医院（疑难杂症），北京阜外医院（心、胸外科），北京友谊医院（肾病）以外医院，应由天津市人力资源和社会保障局审批同意后，再携带转出医院出具的《天津市基本医疗保险转诊转院登记表》（津社保医支字5号）及转入医院开具的盖有医保章的《住院证》、《社会保障卡》或《居民身份证》到开发区社保分中心备案。 对于转外地就医的患者相应地提高转诊转院人员5％的医药费用自负比例。;二、医疗保险联网结算业务;特别提示： 1、个人负担范围包括：门（急）诊大额补助和门诊特殊病的起付标准、自负比例部分、增付部分、最高支付限额以上应由个人负担部分以及自费项目等费用。 2、结算方式： 参保患者在联网医药机构就医或购药，刷卡交费，计算机软件系统自动计算出自费项目、个人账户支付部分和统筹基金支付部分。对于个人账户余额不足部分或自费部分，由个人以现金形式予以补足。 3、每位参保人员都有唯一的医疗保险支付台帐，在各联网医院每次就医结算的情况和在各社保分中心结算的情况都会记入此个人台帐，不会出现重复收取起付标准情况。 4、凡在联网医院以联网结算方式结算的医疗费用收据，即收据上打印有“门诊联网已结算”和“医保支付和现金支付”字样的，表示已经完成报销手续，请不要到开发区社保分中心再次申报。垫付医疗费申报业务;（二）社会保障卡联网就医常见问题及解决办法;2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年X月未缴费，请用现金结算”的情况。 此类原因多数为参保人员所在单位或者个人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡进行有效联网结算