住院病历与住院记录.pptVIP

（一）中医诊断 第三十页，共50页 中医诊断格式： 中医诊断：病名或证名 证候 第三十一页，共50页 中医诊断有几个病（证）写几个病（证），有２个以上者按主次顺序先后排列，诊断要准确。病类与证类名称应当另行写出。证候要与病（证）名错一格书写，以示从属关系。 第三十二页，共50页 如： 中医诊断：１．胃脘痛。 脾胃虚弱证。 ２．眩晕。 气血两虚证。 第三十三页，共50页 （二）西医诊断： 西医诊断写在中医诊断下方。有几个病写几个病。病名要规范，可参照ＩＣＤ－10。超过２个以上诊断者，按从属及主次顺序排列。病名书写要完整。暂时诊断不清的可写“××待查”或“？”。 第三十四页，共50页 如：１．风湿性心脏病。 左、右心增大； 二尖瓣狭窄及关闭不全； 心功能不全三度； 心房纤维颤动。 ２．细菌性肺炎。 第三十五页，共50页 第一页，共50页 定义与意义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历是解决医疗纠纷、判断法律责任、医疗保险等事项的重要依据。 病历书写也是临床医师的基本功。它反应临床医师医疗技术、科学作风和文化修养水平。 第二页，共50页 目的与要求 国家中医管理局2000年9月发布了中医病案规范。 随着2002年新的医疗事故处理条例实行，中国卫生部于当年颁布《病历书写基本规范[试行]》。 国家卫生部年初通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》 本讲将根据这一些规范的要求，同时对中医病历书写过程中容易出现的一些问题进行分析，并结合三级甲等中医医院对中医病历的要求作一些讨论。 第三页，共50页 重　点： 问诊 辨证辨病依据 第四页，共50页  以下，我们根据中医病历书写格式的顺序进行讨论。 第五页，共50页 一、一般项目 第六页，共50页 一般来讲，医院住院病历有专门的格式化纸张，按照表格填写即可。但需注意： 第七页，共50页 住院病历首页与住院记录首页不同，应注意区别。 第八页，共50页 项目填写一定要真实。填写错误可能会给病人或医生及医院带来其他问题。如一时无法弄清楚，可写“不详”（尽量少用）。 第九页，共50页 发病节气：注意立春当日及以后为立春，立春未到之前应为大寒。 第十页，共50页 二、问 诊 第十一页，共50页 １．主 诉： 按照主要症状及其部位、性质、持续时间等内容简明扼要（一般在20个字符之内）的书写 ，与现病史符合，并与第一诊断吻合。 第十二页，共50页 如： 主诉：胃脘部持续性胀痛2天。 又如： 主诉：发热、恶寒、咳嗽１天。 第十三页，共50页 强 调 主诉应体现主要诊断（第一诊断）的思路。 注意标点符号，特别是句号！ 第十四页，共50页 ２．现病史： 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。按时间顺序，围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和治疗经过及结果。记录的内容要求准确具体，避免流水账式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状也应列入。 第十五页，共50页 现病史应包括以下几个方面内容： 发病因素； 起病时间，时间要明确； 主要及伴随症状（部位、性质、程度）； 病情变化情况； 诊治经过； 现在症状； 睡眠、饮食、二便等一般情况的变化； 具有鉴别诊断意义的阴性表现； 有两种或两种以上疾病同过发病，应分段记录。 第十六页，共50页 以上几方面的述诉要有机结合，体现相互关联。所述内容应符合该病的发病规律和演变过程。 第十七页，共50页 还要注意： 注意中医术语的运用。文理要通顺。 不要把望诊、切诊的内容（舌脉象）写到现病史中。