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口腔医院 编号：
儿童口腔治疗同意书
因多数儿童对于口腔治疗有惧怕心理， 需家属积极配合医师开导和协助， 同时需要家属或监护人知晓以下内容：
一、患儿家属或监护人同意接受由医师进行治疗。
二、在同意接受治疗的同时，已经了解此次治疗的性质和必要性。
三、患儿家属或监护人理解和接受治疗过程中可能存在和发生的情况。
如： 1.在治疗过程中，为保证治疗顺利进行，必须对不合作的患儿，在家长配合下进行强制性治疗。
2.有时患儿可能突发自伤性意外，将口腔软组织损伤、擦伤或钻针折断在牙冠中或使软组织创伤或异物误吸、误吞，以及并发术后不适感、疼痛、肿胀和感染等。
四、有关治疗费用，患儿家属或监护人也已经得到比较清楚的说明。
患儿姓名： 病历号： 家属或监护人签字：
医师签名：
日期：
（本单由本口腔医院保存备查，不提供给患者或家属）
儿童口腔治疗同意书
因多数儿童对于口腔治疗有惧怕心理， 需家属积极配合医师开导和协助， 同时需要家属或监护人知晓以下内容：
一、患儿家属或监护人同意接受由医师进行治疗。
二、在同意接受治疗的同时，已经了解此次治疗的性质和必要性。
三、患儿家属或监护人理解和接受治疗过程中可能存在和发生的情况。
如： 1.在治疗过程中，为保证治疗顺利进行，必须对不合作的患儿，在家长配合下进行强制性治疗。
2.有时患儿可能突发自伤性意外，将口腔软组织损伤、擦伤或钻针折断在牙冠中或使软组织创伤或异物误吸、误吞，以及并发术后不适感、疼痛、肿胀和感染等。
四、有关治疗费用，患儿家属或监护人也已经得到比较清楚的说明。
患儿姓名： 病历号： 家属或监护人签字：
医师签名：
日期：
（本单由本口腔医院保存备查，不提供给患者或家属）
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