住院病历内涵质量.pptVIP

日常病程记录（16分） 可作为日常病程记录的内容很多，但其主要内容是围绕病情变化的观察、分析和处理。好的病程记录能反映病人住院诊疗的全过程，能体现医疗组的诊疗思路和决策。 * 第三十一页，共71页 日常病程记录（16分） （1）能较晰反映病人住院诊疗的全过程。 通过复习全部病程记录，能较清晰了解病人自入院至出院，病情演变和诊疗的全过程，并且能较清晰体现诊疗思路和决策过程；对各项诊疗措施的实施及各项辅助检查结果记录及时并有对异常结果的分析。 * 第三十二页，共71页 日常病程记录（16分） 若明显的病情变化或重要的诊疗措施一次未记录扣2分；缺少抗生素使用适应证或更换原因的记录每次扣2分；主要辅助检查结果异常，一次未记录扣2分，未作分析扣1分。 * 第三十三页，共71页 日常病程记录（16分） （2）对每次病情变化的发现、分析、处理记录及时、有针对性、连续性，并能体现三级医师负责制。 若病情变化记录的及时性、针对性、连续性有缺陷，每次、每项缺陷扣1分。 * 第三十四页，共71页 日常病程记录（16分） 例如对病人发热的记录应包括：出现发热的时间、程度、发热前有无畏寒、寒战，有无其他伴随症状，当时是否在输液（液体的种类），当时病人的主诉及查体发现，所作的相关辅助检查项目及结果（如血象），发热可能原因的分析（含上级医生意见），作何处理（如：是否使用了退热药，抗生素等），效果如何。第二天应连续记录发热的观察和处理，直至血象、体温恢复正常后三天。有关发热的最后一次病程记录应有对本次发热原因的结论性分析意见。 * 第三十五页，共71页 日常病程记录（16分） （3）上级医师查房记录有上级医生的分析和诊疗意见，记录及时，意见正确。 若上级医生查房记录缺少必要的分析或诊疗意见，每次扣1分；“分析”或“意见”1次错误扣1分。 * 第三十六页，共71页 8、会诊记录（5分） 指院内科间会诊，含普通会诊和急会诊 （1）申请会诊目的明确。 若会诊目的不明确，扣2分 （2）会诊医生的意见正确。 若会诊医生意见不切题或不正确扣3分 * 第三十七页，共71页 8、会诊记录（5分） （3）会诊医生按时会诊，并形成最后意见 为保证会诊质量，急会诊时会诊医生有困难应立即请上级医生共同讨论，形成最后意见；普通会诊时一次会诊不能形成最后意见的（如仅提出补充相关检查的建议），应有随访，以求尽早形成最后意见。 若未形成针对会诊目的的最后意见或会诊意见不正确，扣3分。 * 第三十八页，共71页 （9）出院记录、死亡讨论记录和死亡记录（8分） 非死亡病例评估出院记录； 死亡病例以评估死亡讨论记录为主。 * 第三十九页，共71页 出院记录： （1）出院诊断与入院（修正）诊断符合。 出院第一诊断与入院第一诊断符合， 若诊断不符合扣2分； 出院诊断仅与入院症状学诊断符合扣1分。 * 第四十页，共71页 出院记录： （2）住院诊疗经过记录正确。 住院期间主要的诊疗措施、病情演变记录正确、不遗漏（包括手术方式、石蜡切片病理检查结果、病人出院时情况等）。 若重要的病情变化或诊疗措施缺一次（项）记录扣1分；缺应有的石蜡切片病检结果，且无交代的记录扣2分。 * 第四十一页，共71页 出院记录： （3）出院医嘱正确、具体。 出院医嘱时病人出院后治疗得以连续的保证，有时还包括对病人身心调整的指导，对取得良好的远期疗效甚为重要，也为病人再次就诊提供重要的诊疗参考依据，出院医嘱应从病情出发，具有针对性和可操作性，如继续服药，要注明药名、剂量、用法和可能出现的主要不良反应；随访药注明具体时限，并注明病情出现哪些变化便应及时就诊。 若缺少一项必要的出院医嘱扣1分，出院医嘱针对性或可操作性不强扣1分，无针对性或无可操作性扣2分。 * 第四十二页，共71页 死亡讨论记录： （1）死亡诊断与入院（修正）诊断符合。死亡第一诊断与第一诊断符合， 若诊断不符合扣2分； 死亡诊断仅与入院症状学诊断符合扣1分。 * 第四十三页，共71页 死亡讨论记录： （2） 病情演变、抢救经过记录清晰。 主要病情演变、诊治经过（包括临终前抢救）记录准确，条理清楚。 若主要的病情变化或抢救措施记录每遗漏一次扣2分。 * 第四十四页，共71页 死亡讨论记录： （3）死因分析正确、全面。 死因分析包括直接、主要、辅助死因的分析。直接死因常为并发症所致，主要死因常为原发疾病，辅助死因常为并存疾病（不是所有的死亡病例都存在辅助死因）。 若死因分析缺一项或一项错误扣2分。 * 第四十五页，共71页 死亡讨论记录： （4）诊疗工作的经验教训总结正确、全面 为积累诊疗工作经验、教训，提高救治能力，实事求是地做好死亡病例的诊疗经验教训的总结十分重要。组织讨论时，参加临终抢救的医护人员务必参加。